县人民医院医疗核心制度

延津县第二人民医院医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、医生值班、交接班制度十一、手术分级管理制度十二、临床用血审核制度十三、病人知情同意告知制度十四、病历书写基本规范及管理制度十五、处方书写与管理制度十六、医患沟通制度十七、手术安全核查制度一、首诊负责制度（一）首诊科室是病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制就是要求第一个接诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应以高度负责的精神，详细询问病史，认真检查，书写病历，作出诊断和处理。如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。（二）经首诊医师诊查病人，如确系他科疾病，仍应在书写病历和作必要的处理后，请有关科室会诊。在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师需对病人全面负责。（三）对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊科室应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师或负责人复查后方可邀请有关科室会诊。（四）会诊科室的医师，必须认真诊查病人后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。（五）两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊负责人根据病情决定，科室不得拒收病人。凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。（六）凡因擅自离岗敷衍马虎，不负责任，推诿病人，相互扯皮而造成不利影响和医疗差错或事故，要追究责任，严肃处理。二、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师查房，应有住院医师、主治医师、护士长和有关人员参加；主治医师查房应有相关住院医师、进修医师、实习生参加；科主任、主任医师查房每周1-2次（新入院患者三日内必须有1次），其中一次为全科性总查房；主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理和记录有关情况，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时指导诊治病员。（三）查房前主管医师要准备好病历、X光片、CT片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。并报告简要病历、当前病情和需要解决的问题。查房时要自上而下严格要求，认真负责。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。（四）查房的内容1.科主任、主任医师查房：重点要解决疑难病例的诊疗；审查新入院、危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；结合查房进行必要的教学工作。2.主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师、护士和病员反映的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及疗效；决定出院、转院问题并向科主任汇报。3、住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查各项辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步诊疗的初步意见；检查当天医嘱执行情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病员思想动态，发现不安全因素时要及时向科主任和主管部门报告。三、分级护理制度（一）患者的护理级别由责任护士根据患者生活自理能力首提，经护士长确认，主管医生根据患者的病情，动态协商调整，最后开出护理级别医嘱，分特级、一级、二级、三级护理共4个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标识，床头牌上显示相应的护理级别。（二）分级护理依据确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⑦有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者。4.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者（三）分级护理工作规范和标准责任护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作,在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应及时与医师沟通。41.护士实施的护理工作包括：①密切观察患者的生命体征和病情变化；②正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；④提供护理相关的健康指导。2.对特级护理患者护理工作包括：严密观察患者病情变化，监测生命体征；①根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；②根据医嘱，准确测量并记录出入量；③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；④保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班3.对一级护理患者的护理工作包括：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。4.对二级护理患者的护理工作包括：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据医嘱及患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。5.对三级护理患者的护理工作包括：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药及护理措施④提供护理相关的健康指导。（四）、疑难病例讨论制度（一）入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者，危重病人紧急抢救后疗效不佳者，科室均应举行讨论会，有完整病例资料者可举行病例（理）讨论会。（二）讨论会举行前，科主任应事先将需讨论的病例告知科室医务人员，做好讨论准备。（三）主管医师在讨论前，应将需做的检查尽快完善，并整理好有关材料，以备讨论。（四）讨论会由科主任主持，主管医师介绍病情、住院诊治经过、各种检查结果、目前主要疑难的问题，并提出分析意见，参加讨论会的各级医师提出自己的意见，科主任作总结发言，讨论会必须就该病例的诊断、鉴别诊断、进一步的检查、治疗手段等作出方案。（五）科内会诊后，需按会诊意见执行，如诊治未能见效，可请院内相关科室会诊或申报医务科组织全院大会诊。大会诊由所在科室科主任主持，医务科派人参加。（六）院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊。（七）上述讨论会应有记录，记得必须客观真实，归入病历档案。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。五、会诊制度（一)凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。（二）急、危、重病人应及时申请会诊。（三）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。（五）科间急会诊：由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可电话通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须10分钟内到位，会诊可由值班医师进行，如遇疑难、危重、处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。（六）院内大会诊：由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知、组织有关人员参加。会诊由申请会诊的科主任主持，医务科必须派人参加，必要时请主管医疗院长参加，被邀请的专家不得无故缺席。（七）院外会诊：由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院外专家由申请会诊科室派人接送。（八）多学科会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）（九）科内、院内、院外会诊，由主管医师准备各种资料，详细介绍病史，做好会诊记录。主持人要认真进行小结，并组织实施等相关工作。（十）各种会诊记录及执行情况：除另页做好“会诊记录”外，主管医师应在当天的病情记录上扼要地记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。六、危重患者抢救制度（一）建立和完善危重病人抢救技术操作常规和抢救程序。制定危重病人抢救方案。（二）医护人员要熟悉掌握各种抢救仪器的性能和使用操作常规，如有损坏及故障，应立即报告并及时维修，保证能应急使用。（三）抢救药品及物品要存放有序，定人保管，定点存放，定期消毒，定时清点，及时补足，保证急救时所需。（四）保持抢救室内整洁，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，防止交叉感染。未经允许，任何人不得擅自入室。（五）危重病人入院或病情发生变化时应立即抢救，主管医生要及时向科主任汇报，科主任立即组织人员参与抢救工作。必要时报告医务科并及时通知相关科室会诊，协助抢救。各科医务人员接到急会诊（口头或书面）通知后，应在10分钟内赶到抢救现场。（六）对院内重大抢救，科室应报告医务科、院领导，医务科有权统一调配任何科室和个人参与抢救。对危重症院内处理困难的，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊及抢救。（七）医护人员对危重患者病情观察、治疗、护理及交接班等工作要如实作好记录，随时掌握病情变化，及时作出救治处理。（八）主管或值班医师对危重患者的病情变化、救治措施、病情转归、上级医师指示、对家属的知情告知等均应及时、客观地进行记录（九）在危重病人的抢救过程中，科主任应及时将病情的危重性、预后危险性、抢救治疗措施的必要性以及费用数额告知病人家属，以取得家属的同意和支持，必要时签署知情同意书。科室应及时发出病重或病危通知单。（十）抢救结束后，要在6小时内据实补记抢救记录，完成病历及会诊等记录。七、术前讨论制度（一）对患者病情较重、手术难度大、疑难、新开展的手术或第一次手术后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。（二）术前讨论由科主任主持，手术医师、医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。（三）讨论会应对手术前诊断、准备情况、手术指征、有无禁忌症、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察事项、护理要求等进行讨论。（四）参加者的讨论发言内容要具体记录，不能只记录综合意见。讨论意见记入病历中，不另立专页书写，在病情记录内接着书写。（五）需记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录着的签名。八、死亡病例讨论制度7（九）在危重病人的抢救过程中，科主任应及时将病情的危重性、预后危险性、抢救治疗措施的必要性以及费用数额告知病人家属，以取得家属的同意和支持，必要时签署知情同意书。科室应及时发出病重或病危通知单。（十）抢救结束后，要在6小时内据实补记抢救记录，完成病历及会诊等记录。七、术前讨论制度（一）对患者病情较重、手术难度大、疑难、新开展的手术或第一次手术后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。（二）术前讨论由科主任主持，手术医师、医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。（三）讨论会应对手术前诊断、准备情况、手术指征、有无禁忌症、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察事项、护理要求等进行讨论。（四）参加者的讨