类风湿性关节炎的康复

类风湿性关节炎的康复任莉萍概述以对称性关节滑膜炎为特征的多系统受累的自身免疫系统疾病病因不明：遗传因素、感染因子（一些病原微生物可能通过某些途径影响RA的病情进展，B淋巴细胞或具超抗原性能的细菌使T淋巴细胞和巨噬细胞活化并释放细胞因子和炎性介质等）我国发病率为1.6%，男女比为1﹕4.58主要累及手足小关节，由于关节滑膜慢性炎症引起软骨及骨质的侵蚀，最终导致关节结构的破坏，随之产生畸形、功能丧失致残率较高好发年龄35-45岁之间，女性好发，病程缓慢，急性发作。早期可有全身低热，乏力，消瘦，贫血,手足麻木。多关节疼痛，受累关节依次是：手、腕、膝、肘、足、肩，往往有双侧痛，疼痛性质为隐隐作痛关节表现晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感1.见于95%的RA患者2.晨僵持续时间较长，常大于60分钟3.晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关4.晨僵是本病活动期指标之一关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。1.部位：常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节2.性质：钝痛，持续性。3.远端指间关节很少受累4.疼痛的关节常伴有压痛关节肿胀：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致1.近端指间关节梭形肿胀2.尺骨茎突肿胀3.腕关节肿胀，可以是最早出现的体征4.肿胀的关节多呈对称性关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致1.尺侧偏斜2.天鹅颈样畸形3.屈曲畸形（纽扣样畸形）4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”纽扣指指伸肌腱中央束受损，PIP不能伸而呈现过屈，DIP过伸鹅颈指指伸肌腱侧束受损，不能伸DIP，使DIP为过屈，而PIP过伸类风湿因子（RF）1.命名：类风湿因子是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内2.产生部位.由外周血和滑膜液中的B淋巴细胞产生3.生化学特点：分子量100万，沉降系数为19S.4.检测方法—胶乳凝集试验5.正常值：IgM-RF＜1：10，若≥1：32，为阳性RF阳性的临床意义1.70%的RA患者2.其他风湿疾病：如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等3.某些感染：如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4.肝脏病：如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病：如多发性骨髓瘤等6.约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。免疫复合物和补体1.70%的RA患者中可检测出免疫复合物（体内游离抗原与相应的抗体形成抗原抗体复合物）2.活动期或急性期时血清补体升高关节滑液：RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量明显增多，达2000~75000×109/L.以中性细胞为主类风湿结节活检：典型的病理改变有助与RA的诊断类风湿性关节早期关节改变晚期表现关节破坏疼痛畸形不稳定关节X线检查对RA的诊断，分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：Ⅰ期关节端骨质疏松Ⅱ期关节间隙变窄Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直类风湿性关节炎的分期Ⅰ期⒈X线无破坏性变化⒉X线有骨质疏松Ⅱ期⒈X线有骨质疏松，关节间隙因软骨的破坏而变窄⒉有关节活动受限，无关节畸形⒊关节周围肌肉萎缩⒋有类风湿结节和腱鞘炎等关节外软组织病变Ⅲ期⒈除骨质疏松外，X线有软骨和骨破坏性改变⒉有关节半脱位、关节畸形改变，但无纤维性或骨性僵直⒊有广泛性肌肉萎缩⒋有类风湿结节和腱鞘炎等关节外软组织病变Ⅳ期⒈具有第Ⅲ期的改变⒉有纤维性或骨性强直X线改变关节间隙变小关节周围骨质消失骨侵蚀关节外表现皮肤：皮下小结、血管炎所表现的棕黄色小点或小碎片、瘀斑和青紫病灶心脏：心包炎伴有陈旧性纤维性粘连、心肌炎、心瓣膜病变肺：胸膜炎、多发性胸膜下结节、弥漫性间质性纤维化合并肺炎神经：复合的单神经炎综合征眼：因干燥综合征引起角膜和结膜病变巩膜炎、巩膜外层炎Felty综合征：肝脾淋巴腺肿大，贫血，血小板减少，选择性白细胞减少，包括只有中性粒细胞减少诊断美国风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）1.晨僵持续至少1小时，病程至少6周2.有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周3.腕，掌指，近指关节肿胀，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节6.手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄7.类风湿因子阳性RA疾病活动性标准轻度活动中度活动明显活动晨僵时间（小时）01.5＞5关节疼痛数＜212＞34关节肿胀数07＞23握力男kPa(mmHg)女kPa(mmHg)＞33.33(250)＞23.99(180)18.66(140)13.33(100)＜7.33(55)＜5.99(45)16.5M步行秒数＜913＞27血沉率mm/h＜1141＞92康复评定关节活动范围的评定肌力的评定：男性握力＜25.59kPa(192mmHg)，女性＜19.46kPa(146mmHg)为握力低下疼痛的评定：“0”为无触痛；“1”有触痛；“2”有触痛且触时患者有躲避；“3”有触痛且触时患者不仅躲避而且回缩；关节指数肿胀：“0”为正常；“1”为轻微；“2”为关节区域内有肿胀；“3”为超出正常关节范围的肿胀压痛：“0”为无压痛；“1”为轻微压痛；“2”为按压时肢体有退缩现象；“3”为按压时肢体有躲闪现象；“4”为患者拒绝压诊活动受限：“0”为活动正常；“1”为活动受限达25%；“2”为活动受限达50%；“3”为活动受限为75%；“4”为关节强直左右手PIP（10个）、腕关节（2）、肘（2）、肩（2）、膝（2）根据肿胀、压痛、活动受限对上述28个关节进行评分得出关节指数步态分析：RA常见异常步态有双腿不等长所致跛行、髋膝关节活动受限步态、马蹄足步态、疼痛性步态、关节不稳定躯体活动能力的评定ADL评定功能障碍及其严重程度的评定生活质量的评定残疾的评定类风湿性关节炎的功能障碍分级Ⅰ级功能基本正常，能无困难地进行各种普通工作Ⅱ级有单个或多个关节不适或功能受限，但可完成一般的日常生活活动和某种职业工作Ⅲ级功能受限，不能完成或部分完成正常工作，生活能部分自理Ⅳ级大部或全部功能丧失，卧床或限于轮椅活动，生活大部或全部需人协助一般治疗疾病教育劳逸结合，如急性期卧床休息，减少病变关节活动等饮食上应富含蛋白质及维生素康复治疗一.急性期:治疗重点:1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等.2.改善患者的全身健康状况.治疗方法:1.卧床休息,双脚支撑于垫板上,防止足下垂畸形.2.夹板治疗:作用是保护及固定急性炎症组织,消肿止痛.夹板应每天卸去一次,预防关节僵硬的发生.功能位置固定髋关节：5°～10°屈曲，内外旋取中立位膝关节：5°～10°屈曲踝关节：保持中立位肩关节：30°～45°屈曲，内旋10°肘关节：70°～80°，前臂旋后10°～15°腕关节：背伸5°～10°手：MP30°屈曲，拇指外展下颌关节：尽可能保持上下齿距0～2cm头部：垂直前视位3.药物治疗(1).非甾体类抗炎药（NSAID）作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸不能转变为前列腺素，炎症介质减少给药方法----双氯酚酸钠（扶他林）25mg，一日三次副作用：胃肠道反应、肾毒性、血液系统损害(2).激素原则上治疗RA不用激素，但有系统性损害如肺间质纤维化时或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用(3).慢性作用抗风湿药:与非甾体类抗炎药相比，此类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下:⑴甲氨喋呤⑵柳氮磺吡啶⑶抗疟药⑷金制剂⑸中药：雷公藤多甙片联合用药类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药1.甲氨喋呤＋柳氮磺胺吡啶2.甲氨喋呤＋羟氯喹3.柳氮磺胺吡啶＋羟氯喹给药方法同前，通常需服药半年到一年半4.轻微的关节活动对固定于夹板中的肢体应鼓励患者在白天每小时进行2~~3分钟的肌肉等长收缩练习,以防止肌肉萎缩.二.亚急性期治疗重点:1.维持全身健康状况,防止疾病加剧2.纠正畸形治疗方法:1.适度休息和运动2.作业治疗3.矫形器三.慢性期治疗重点:1.缓解肌肉痉挛和疼痛2.增加肌力和关节活动范围治疗方法:1.物理治疗⑴温热疗法----全身温热如蒸汽浴局部温热如蜡疗,红外线,微波电热手套(40度,30分钟/次,2次/天)⑵水疗----------常用盐水浴等⑶低中频电疗2.增加肌力和关节活动度练习(治疗前先理疗)患者每天对每个患侧关节重复同一活动2~~3次两周后可增加为每天2次,每次每个关节运动10次3.关节的保护多个关节受累时：尽可能使用最大的病变关节，如提取重物时使用肘关节而不用手；关抽屉时用手臂力量或侧身力量取代用手推，避免加重受累腕关节的炎症手指关节受累时：尽可能采用粗柄，大把手用具尽可能避免长时间保持同一体位不变携带重物时：采用带车轮的小车或滑行，应推行不拉行避免作手的尺偏运动，如拧瓶盖用右手，关拧瓶盖用左手避免作牵拉、弯腰工作：长时间步行应减少，桌面高低要适中，以站立时腕关节高出桌面5-8cm为宜尽可能采取水平位休息，避免长久持续性休息以免引起关节的僵硬避免出现超重、肥胖，体重减轻1kg能减轻髋关节的负重3-4kg预后1.约10%RA患者，在短期发病后可自行缓解2.约15%RA患者在1~2年内迅速地发展为骨质破坏3.大多数患者呈慢性经过并可发现关节畸形4.本病的死亡原因有内脏血管炎（如心肌梗塞）及肺质纤维化等全身体操：预防和改善手的变形，增强四肢的灵活性上肢的旋转攥拳张开手指上肢伸展肘屈曲前推运动疗法目的：增加和保持肌力、耐力，维持ROM，改善ADL能力，增加骨密度，改善健康和社会交往急性期伴有滑膜炎，肌无力：主动等长收缩，主动ROM训练急性期/慢性关节无积液，无力、挛缩、疲劳：被动牵引，主动等长收缩，主动等张收缩，主动ROM训练，耐力训练。如有关节严重不稳定，避免等张运动运动疗法顺序娱乐性运动有氧运动等张收缩等长收缩ROM和牵伸运动疗法注意事项认真作好局部和整体状态的评定注意关节炎症时期区别疼痛类型：炎症性疼痛时只能进行关节活动范围运动，而机械结构紊乱性疼痛时，轻度者可进行关节活动范围运动，等长、等张及有氧运动；中度或严重者只能作关节范围运动和等长收缩运动前准备：牵伸和热疗或止痛药患者年龄：年老者宜注意注意运动过度：运动后疼痛出现持续2小时以上，有过度疲劳感、虚弱加重、ROM减少、关节肿胀增加等均说明运动量过度，应进行适当调整Malletfingersplint槌状指夹板三点力作用原理将DIP固定为轻微过伸位,PIP固定为轻度屈曲位急性损伤连续戴6周,慢性损伤连续戴8周材料:铝夹板,聚乙烯板材鹅颈指夹板三点力作用原理将患者固定在PIP轻度屈曲位(25°-30°),允许DIP所有运动适用于慢性关节风湿病和外伤引起的PIP关节脱位(过伸)材料：铝或聚乙烯板材