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冠心病比例学号：201301053姓名：方坤洋案1秦某某，男，32岁。选自王正公医案主诉：初觉口干口苦，渐感胸闷如有重物压迫，卧则背脊酸楚板滞，心悸不寐，眩晕耳鸣，汗多。诊查：脉迟弦结代，舌红中有裂纹。X线胸透：主动脉弓突出。心电图提示：窦性心动过缓，频发室性早搏，心率50次/分，早搏16次/分。辨证：证属心阴心阳两亏，肝气肝阳并亢，气失宣通，血行凝泣。处方：党参15g、旋覆花9g、代赭石30g、麦冬9g、五味子6g、淮小麦30g、熟附子9g、玉竹12g、红枣6枚。复诊；服上方药14帖，上述症状明显好转，心悸胸闷消失，已恢复工作，但劳累后仍感头晕耳鸣。原方加丹参15g、白芍10g、料豆衣12g。继续调治。随访2年，未再复发。按：心悸胸痹，多为本虚标实之证，虚者大都见心阴心阳两亏，肝阴与肾水俱虚；实者多痰浊互阻，气滞血瘀，而气滞更为病机之关键。盖气为血帅，气行则血行，气滞则血凝。凡胸膈之病，每与胃气之通降失常相关，如得矢气、噫气，则胸膈顿舒，脉之结代亦瘥。故仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇立瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘皮枳实生姜汤等以和胃降浊，通降气机。患者平素性急躁，由于肝气之横逆，导致胃气失于通降，方取生脉散合甘麦大枣汤加味以养心液、宁心神、缓肝急，佐附子温阳通脉，旋覆代赭降气镇逆。所以不用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、干姜等味者，以其痰浊之证不显，虚多实少，此乃师仲景之法而变其方也。案2谭某，女，51岁。选自赵绍琴医案1991年7月12日初诊。患者一年来自觉心悸气短，胸闷乏力，胸脘胀满，纳食不香，西医检查血脂较高，心电图异常，诊断为可疑冠心病，服用愈风宁心片，丹参片等疗效不佳。望其形，体胖丰腴；观其舌，舌胖苔精腻；查其脉，脉象濡措。全是痰湿阻滞，气机不畅之征。治阻宣郁闭，化痰湿之法。药用；苏子叶各10克莱菔子10克白芥子6克杏仁10克枇杷叶10克猪牙皂6克菖蒲10克郁金10克瓜萎10克枳壳6克焦三仙各10克嘱其加强体育锻炼，忌食肥甘厚味，宜清淡饮食。服药20余剂后自觉症状见轻。又以此方服药30余剂，症状基本消失，纳食转佳，心电图正常，血脂下降至正常范围。[按]：此患者平日好逸少劳，素体痰湿较盛，时至51岁，病初以更年期症候群治疗无效，经查出血脂较高，心电图异常后，按冠心病治疗，仍疗效不明显。接受赵老治疗后，积极配合，控制饮食，走路锻炼，前后治疗两月，心电图与血脂检查已基本正常。案3蒋某，男，48岁.选自赵绍琴医案于1989年10月8日初诊。自1987年8月患心肌梗塞，经医院抢救后病情缓解。仍遗留下胸痛时作，中脘满闷，不思饮食，乏力头晕等症。观其舌质红苔黄腻厚，脉濡缓，时有结代，血压偏高。证属湿浊不化，气机阻滞，升降失常。治宜宣郁化湿疏调升降，佐以活血通络方法。药用：荆芥6克防风6克蝉衣6克片姜黄6克旋复花10克代赭石10克半夏10克薤白10克瓜蒌30克佩兰10克杏仁10克焦三仙各10克嘱其改变一直以卧床休息为主的习惯，每日早晚走路锻炼各1至2小时；饮食宜清淡，服药7剂，心情舒畅，胸痛未作，头晕乏力见轻，胸脘胀满见舒，食欲好转，舌红苔白，脉滑数，湿郁渐化，仍以前法进退。药用：荆芥6克防风6克蝉衣6克僵蚕10克片姜黄6克赤芍10克丹参10克大腹皮10克槟榔10克香附10克焦三仙各10克水红花子10克服上方2周，饮食二便正常，精神振作，未见其他不适。改为益气养阴方法.。药用：荆芥6克防风6克沙参10克麦冬10克炙甘草10克丹参10克赤芍10克香附10克郁金10克焦三仙各10克炒槐花10克水红花子10克1月后，去医院复查：心电图大致正常，血压正常。并能参加一些体育活动。[按]，此病案系心肌梗塞后，胸痛未愈，在家卧床休息二年，精神负担很重。赵老根据脉、舌、色、症辨为湿阻气机，升降失常之证，先以宣郁化湿为治，仅服药7剂，症状大减，增强了患者战胜病痛的信心，积极配合，每天坚持走路锻炼，开始30分钟，逐渐增加到5个小时左右，3个月后可以去公园，爬山等活动。实践证明走路锻炼可以改善心脏冠状循环，增加心肌营养，有促进病愈的作用。案4邵某,男,54岁。选自邓铁涛医案因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。1971年7～9月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感,含服硝酸甘油片后始能缓解,近年发作较频而入院。检查:血压120/90mmHg(16/12kPa),心界向左下扩大,心律整,心率56次/分,心尖区可闻吹风样收缩期杂音Ⅱ级,胸透:主动脉屈曲延长,左心室向左下延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。眼底检查:A:V=1:3，反光度增强，Ⅱ度眼底动脉硬化。中医诊见：舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。西医诊断：冠心病，心绞痛，陈旧性后壁心肌梗塞；中医诊断：胸痹，痰瘀闭阻型。治疗方法：化痰通瘀，芳香化湿。以温胆汤加味。处方：党参15克云苓12克法夏9克橘红4.5克甘草4.5克竹茹9克枳实6克布渣叶15克郁金9克藿香4.5克住院中期曾出现头痛，左手麻痹不适，用健脾补气法，以四君子汤加味治疗。处方：党参15克白术12克云苓15克甘草4.5克丹参12克葛根30克山楂子30克后期又用温胆汤加味治疗直到出院。住院期心绞痛发作症状明显减轻，无需含服硝酸甘油片。心电图复查：窦性心律不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。病者精神、饮食均正常，于1976年4月26日出院。出院后续服温胆汤加味制成的丸剂，治疗追踪3个月，无心绞痛发作，病情稳定。案5：陈某，男，58岁。选自邓铁涛医案因心前区间歇发作压榨样疼痛4年，于1975年10月19日入院。18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高（288～400毫克%）。检查：血压150/90mmHg（20/12kPa），心律规则，A2P2。胸透：主动脉屈曲延长，心左缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动实验明显阳性。胆固醇：330毫克%。中医诊见：舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。西医诊断：冠心病，心绞痛，高脂血症；中医诊断：胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方：党参15克白术9克云苓12克甘草4.5克法半夏9克竹茹9克枳实4.5克草决明30克桑寄生30克何首乌30克病者住院共80天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动实验阳性，胆固醇200毫克%。病者自觉症状改善明显，于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。案6：劳××，男，60岁。选自邓铁涛医案因心悸、气急、胸闷10余天，于1976年4月21日入院。10余天前开始气急、心悸，左前胸发闷，尤以劳动后为甚，胸闷有压迫感，但不放射至其它部位，一直未作检查。以往无高血压史。检查：血压116/78mmHg（15.4/10.4kPa）能平卧,心律不规则,心率102次/分,心音强度不一,各瓣膜听诊区未闻杂音，脉搏短绌。胸透：主动脉段稍增宽，各房室不大。心电图：心房纤维颤动。中医诊见：唇舌黯红,少苔,舌边有瘀斑，脉促。西医诊断：冠心病，心律失常；中医诊断：胸痹（阴阳两虚，痰瘀闭阻）治疗方法：养心除痰，兼以活血祛瘀法。初用温胆汤合生脉散，方中人参用党参效果不显，发现病人脉促而虚大稍数，舌红少苔，为明显气阴不足，乃改用：吉林参须9克（另炖）麦冬9克五味子9克云苓12克炙甘草6克橘红4.5克竹茹9克玉竹15克珍珠层粉1.5克（冲）服药后，第2天心律规则，无脉搏短绌现象，心电图复查：窦性心律、左前半束支传导阻滞、肢导联低电压。仍照前方，惟将参须改党参。服药3天恢复心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关，后仍守前方，人参仍用参须9克，几天后心律恢复窦性心律，自觉症状减轻。仍守前方参须改6克，后又发现心律不规则和脉搏短绌现象，以后又将参须改为9克，心律又规则。几次处方更换，几次心房颤动反复，皆与补气药有关，守前方一段时间后，去参须代以党参、黄芪及五字毛桃以加强补气药，心律一直稳定，观察1个多月，症状无反复。1976年7月6日心电图：窦性心律，左前半束支传导阻滞。患者一般情况良好，心律规则，好转出院。案7.盛某男40岁入院日期2014-06-05采集于广东省中医院心血管科患者于3月前劳累或行走后出现胸闷、气短，无胸痛、心悸，无放射痛，每次持续数分钟-10分钟不等，休息后可缓解，间断发作，影响患者生活、工作，近1月，患者出现乏力、纳差、腹胀、时有右下腹隐痛感，大便不畅，体重下降近5kg。现患者胸闷、气短仍发作，为进一步诊治，以“冠心病”收入我科。诊见：神清，精神疲倦，乏力，偶有胸闷，气短感，腹胀，纳眠差，大便不畅。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。西医诊断1.冠心病2.高血压2级(极高危组)3.肾结石(左)中医诊断胸痹(气虚痰瘀阻络)一诊：辨证为气虚痰瘀阻络，以益气化痰，活血通络为法，汤剂暂时不拟。续观。二诊：患者舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，考虑脾虚湿瘀内阻，以益气健脾，行气化湿，活血通络为法，汤剂以党参、黄芪益气，厚朴、枳实等行气化痰。黄芪(北芪)30g党参(熟党参)15g白术15g茯神15g厚朴(川朴/姜)15g陈皮10g法半夏10g炒麦芽20g炒稻芽20g干姜10g枳实(熟枳实)15g炙甘草10g共3剂。6月17日病情缓解，带上方中药7剂出院。分析：患者男性，因“胸闷、气短”入院，四诊合参，当属中医学“胸痹”范畴，证属“气虚痰瘀阻络”。患者长期工作劳累，脏腑精气亏损，正气不足，气血运行不畅，痰瘀内阻。患者精神疲倦、乏力、气短为正气亏虚，脏腑功能衰竭之象。胸闷为正气亏虚，痰瘀内阻，闭阻心脉，心脉不畅，胸阳不振之象。腹胀、大便不畅为正气亏虚，痰浊内阻，腑气不通之象。纳眠差为正气亏虚，心脾亏虚之象。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑为气虚痰瘀阻络。综上所述，患者证属气虚痰瘀阻络，病位在心，与脾肾相关，病性属本虚标实。本虚为正气亏虚，痰瘀内阻为标实。案8.梁某男79岁入院日期2014-06-06采集于广东省中医院心血管科患者10年前开始出现头晕乏力伴胸闷，门诊就医，规律服药（具体不详），症状缓解不明显。近2月来，头晕伴乏力，无头痛，胸闷间中刺痛感，无咳嗽气喘，于5月19日前往省人民医院就诊，离院时突发昏扑，急诊查cTnI阳性，心电图提示多导联ST段压低，于急诊行冠脉造影示：左前降支近段支架内50％狭窄，远段管壁不整，远段血流TIMI3级；回旋支近段支架内全闭塞，远段TIMI3级，右冠近段完全闭塞，血流TIMI0级。考虑回旋支架内闭塞，予冠脉重建，于前降支及回旋支予球囊扩张。诊断“急性冠脉综合征”，先后入住ICU及心内科，予抗聚、扩血管、抑酸护胃、护肝等治疗后症状缓解，未再发作晕厥，但仍诉头晕乏力胸闷，纳差，无胸痛及肩背部放射痛，无头痛。今日患者为求进一步系统治疗，门诊拟“冠心病PCI术后”收入我科。近期体力体重明显下降。诊见：患者神清，精神疲倦，头晕，闭目不减，乏力，胸闷无胸痛，纳差眠一般，大便难解，尿少。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。西医诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后陈旧性心梗)2.高血压病(1级极高危组)3.2型糖尿病4.动脉粥样硬化(双侧颈动脉，左侧支架植入术后)中医诊断胸痹(气虚痰瘀阻络)一诊：治以气虚痰瘀阻络为则，益气行气、化痰祛瘀为法，予参芪扶正针益气扶正，配合中药封包治疗、神经肌肉电刺激、复方丁香开胃贴贴敷疗法、红外线治疗调节脏腑，中药汤剂暂不予。二诊：党参(熟党参)15g白术10g茯苓(云苓)15g炙甘草10g法半夏10g瓜蒌子（瓜蒌仁)10g薤白(太白)10g当归15g泽泻15g砂仁(春砂10g(后下)鸡内金10g桂枝10g三诊：考虑脾虚予以淮山健脾，枳实理气，改桂枝为肉桂暖脾胃，去瓜蒌子之滑肠通便，续观。党参(熟党参)15g白术10g茯苓(云苓)15g炙甘草10g法半夏10g山药(淮山)15g薤