窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断

窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断室上性心动过速=窄QRS波心动过速？室上速伴室内阻滞或是伴旁路前传窄QRS波心动过速=室上性心动过速?分支型室速窄QRS波心动过速概述是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速QRS波时限可小于120ms分叉几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）窄QRS波心动过速常见类型1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AFL）5.房颤（AF）6.窦性心动过速（ST）7.窦房折返性心动过速（SART）8.分支型室速（FVT）房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRTAVNRT分类一、慢-快型AVNRT（S-F90％,慢径前传，快径逆传）折返环路特点：•慢径前传•快径逆传心房心室一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S波（II、III、aVF）假q波（II、III、aVF）假r波（V1）AVNRT分类二、快慢型AVNRT（F-S6％，快径前传，慢径逆传）少见，占AVNRT的6％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速AVNRT分类二、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置AVNRT分类三、慢-慢型房室结折返性心动过速（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2AVNRT分类房室折返性心动过速预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%1.顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关2.慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)较快窦律，较晚的房早容易诱发(2)反复发作较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传房室折返性心动过速房性心动过速房性心动过速1.P波位于QRS波前2.PR间期与心房率和房室结传导特性有关3.阵发性房速最常见，突发突止4.根据P波的形态可以定位房速的起源——多数为折返机制少数为触发机制5.无休止性房速少见6.危害大，血流动力学障碍7.形成心动过速性心肌病——异常自律性房性心动过速起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速房速体表心电图上可见warming-up和cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速2:1房扑2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。——Bix法则(1957年由Bix描述)鉴别方法：1.比较多导联心电图2.采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点房扑伴2：1传导2:1房扑的特点上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点心电图的鉴别诊断作用根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。一、逆行P波1.P波位于QRS波之间.RPPRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RPPRATPJRTAVNRT(F-S)STAFL根据P波的位置短RP长RP伴I°房速3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：*RP间期70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置应用对比的方法寻找P波根据P波的位置IIIIIII根据P波的位置4.后50%（长RP）心动过速6种窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动根据P波的位置根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件P:QRS=1所有心动过速都有可能P:QRS1VT、AVNRTP:QRS1AT、AVNRT根据P－QRS数量的关系根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、AVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：AVRT、AVNRT根据发作和终止形式根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件1.有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不适当窦速等其他－动态心电图其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长60ms；其他－食道调搏其他－食道调搏隐匿性旁道其他－食道调搏其他－AVR导联ST段抬高近年Ho等提出AVR导联ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。AVNRT逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路,几乎同步激动间隔及左右心房,逆传P波向量垂直于aVR,因此在大多数AVNRT无aVR导联的ST段抬高。AVRT逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导,逆传激动向量为向上、向右,在aVR导联上多形成正向P波、ST段抬高。国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过ECG的分析,可大致鉴别约80%左右的PSVT,但仍有约20%的PSVT不能正确鉴别,需通过心内电生理检查进一步确诊。心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序心房、心室刺激:分级递增,程序刺激特殊心脏刺激方法:拖带RS2刺激药物：ATP、心律平迷走神经刺激:刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查总节窄QRS波心动过速的心电图特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率250bpm心房率250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置RPPRP波与R波相融RPPRAVRT、AVNRTAVNRTAT、PJRT总节