周淑娴-窄QRS波心动过速鉴别诊断

窄QRS波心动过速鉴别诊断中山大学孙逸仙纪念医院心内科周淑娴概述—定义窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结•房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%•房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%•房性心动过速、房扑（AT、AF）：5-10%概述—分类概述—分类•根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT根据心电图RP关系短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF几种常见的窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）房性心动过速房性心动过速1.P波位于QRS波前2.PR间期与心房率和房室结传导特性有关3.阵发性房速最常见，突发突止4.根据P波的形态可以定位房速的起源——多数为折返机制少数为触发机制5.无休止性房速少见，危害大，血流动力学障碍，形成心动过速性心肌病--异常自律性房性心动过速起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速，II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速----非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速2:1房扑房扑--2:1传导2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。——Bix法则(1957年由Bix描述)•鉴别方法：1.比较多导联心电图2.采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点房扑伴2：1传导2:1房扑的特点房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路房室结折返性心动过速•折返的三要素：–存在传导速度和不应期不同的两条路径–其中一条出现单向阻滞–激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传房室结折返性心动过速心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT折返环路特点：•慢径前传•快径逆传心房心室房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置房室结折返性心动过速三、慢-慢型AVNRT1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2房室折返性心动过速预激综合征•在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%房室折返性心动过速1.顺向型AVRT：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关慢旁路逆传AVRT慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传AVRT较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传AVRT(3)靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传AVRT慢旁路逆传AVRT(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)心动过速依赖心房、心室的参与。(7)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传AVRT小结•窄QRS波心动过速的鉴别（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激心电图的鉴别诊断作用根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。一、逆行P波1.P波位于QRS波之间.RPPRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RPPRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速2.P波与QRS波重叠假S波假r’波假Q波根据P波的位置AVNRTAFAT（频率、房室结前传功能）短RP长RP伴I°房速根据P波的位置3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：*RP间期70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）*RP间期70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置应用对比的方法寻找P波根据P波的位置IIIIIII根据P波的位置IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波根据P波的位置房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置4.后50%（长RP）心动过速5种窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动根据P波的位置根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断•P:QRS=1所有心动过速都有可能•P:QRS1VT、AVNRT•P:QRS1AT、AVNRT、（AF）根据P－QRS数量的关系P波形态：心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。ⅡⅢaVF导联直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断1.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况心动过速终止的情况：1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：AVRT、AVNRT根据发作和终止形式根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断1.有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。2.观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系典型房室结双径路诊断标准程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60msS1R跳跃延长60ms；同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。其他－食道调搏其他－食道调搏隐匿性旁道其他－食道调搏•心内电位图：观察窦律或心动过速时激动顺序•心房、心室刺激:分级递增,程序刺激•特殊心脏刺激方法:拖带RS2刺激•药物：ATP、心律平•迷走神经刺激:刺激咽部压迫眼球屏气心内电生理检查小结•窄QRS波心动过速的特点心电图特征AVNRTAVRTATAVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见QRS波电交替罕见常见（特别是快频率）罕见P波位置下壁导联总是负向根据旁路心房插入部位根据心房起源点P波宽度窄根据旁路心房插入部位根据心房起源点差异性传导少见常见少见小结•窄QRS波心动过速诊断步骤步骤表现诊断存在二度房室阻滞心房率250bpm心房率250bpm房扑房速QRS波交替无有不确定AVRTP波位置PRRPP波与R波相融PRRPAVRTAVNRTAT、PJRT额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路横面P波电轴右向左左向右右房房速、右侧旁路AVRT左房房速、左侧旁路AVRT