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respiratorynuclearmedicine第十章呼吸系统呼吸系统解剖•呼吸系统的组成呼吸道、肺–上呼吸道：鼻、咽、喉–下呼吸道：气管、各级支气管–肺：实质组织、间质鼻腔口腔喉咽气管左主支气管膈下叶(左肺)上叶(左肺)呼吸系统解剖•肺的形态与分叶–右肺三叶，左肺两叶–形似圆锥体，具有一尖、一底、三面（肋面、纵隔面、膈面）和三缘（前缘、后缘和下缘）呼吸系统解剖•支气管树–主支气管（一级）–肺叶支气管（二级）–肺段支气管（三级）呼吸系统解剖•支气管肺段每个肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段（肺段），每肺各有10段，各段间借结缔组织分开，有独立的血供。呼吸系统解剖•肺血管肺有两套血管供应，即肺循环的肺动、静脉和体循环的支气管动、静脉，前者完成气体交换作用，是肺的功能血管；后者供应支气管、肺组织，包括肺血管的营养，是肺的营养性血管。两套血管通过吻合口支相互交通。①肺通气功能(V)√②肺血流灌注(Q)√V/Q=0.84肺组织实现气体交换的基础包括2个方面CO2bloodalveolarO2如何通过无创性检查手段对肺通气功能和血流灌注进行显像以评价肺功能呢？第一节肺灌注与通气功能显像肺显像是基于肺的血流通路和肺的气体交换途径建立起来的相关的检查方法。它可分为肺灌注显像和肺通气功能显像，前者主要反映肺的血流灌注和分布情况，而后者则是了解气道的通畅与否,肺局部通气功能。第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（一）显像原理经静脉注射大于肺毛细血管直径的放射性核素标记的微粒，随血流到达肺血管床，一过性嵌顿在肺毛细血管床或肺小动脉内，其分布与局部肺血流量成正比，用ECT探测肺内放射性分布并进行成像即可反映肺动脉血流灌注状况。第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（二）放射性药物1.99mTc-MAA（大颗粒聚合人血清白蛋白）颗粒直径为10-90μm，颗粒数控制在２0-7０万。2.安全性肺毛细血管直径约为8μm，肺毛细血管约为2800×108个，一过性阻塞的肺毛细血管仅占全部肺毛细血管的1/1500，不会引起任何血流动力学改变，因此非常安全。体内有效半衰期为2-6h；分解后被巨噬细胞吞噬。第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（二）显像方法1.放射性药物注射①放射性活度2~5mCi；②标记后的99mTc-MAA一般要在4h内使用；③一侧肺缺如、肺叶切除或已知肺血管床明显受损害者，注射颗粒数要相应减少；④患者平卧，诊断肺动脉高压时采用坐位注射；⑤注射前摇匀，不能抽回血，缓慢注射；⑥严重肺功能受损、先心患者慎用或禁用2.检查方法①多平面显像②断层显像③SPECT/CT融合图像④呼吸门控显像第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像正常平面影像第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像1.前位：双肺影清晰，轮廓完整；除肺尖、周边和肋膈角处略稀疏，其余部分放射性分布均匀；左肺下方几被心影占据，肺门部纵膈略宽，肺底呈弧形;2.后位：双肺轮廓完整清晰，两肺面积大小近似；左肺下内方可见心脏压迹;3.侧位：呈蛤蚌，后缘较直，前缘略呈弧形，左肺前下缘受心脏影响向内凹陷;4.斜位：获得肺脏的切线影像。第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像正常断层影像第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-正常影像肺灌注图像得半定量分析第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-异常影像1.放射性分布异常任何影响肺血流分布的因素，均可引起肺灌注显像出现局部放射性分布减低或缺损。异常影像临床意义局限性放射性稀疏或缺损一侧肺不显影该侧肺动脉发育不全，栓塞或肿瘤压迫肺叶性异常肺叶动脉栓塞肺段性异常肺段动脉栓塞弥慢性异常慢性阻塞性肺病放射性分布逆转肺动脉高压第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（三）影像分析-异常影像2.形态和位置异常双肺可因周边器官或组织的病变导致灌注影像的形态失常和位置发生改变。①胸腔积液或膈上病变使双肺下叶受挤压位置上移；②有时纵隔内的肿瘤可将肺脏推向对侧，使正常肺灌注影像的形态和位置发生改变。这些原因在肺灌注显像分析时应注意鉴别！第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（四）适应症1.肺动脉血栓栓塞症的诊断与疗效判断，结合肺通气显像及下肢深静脉核素造影可明显提高诊断的准确性；2.慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者肺减容手术适应证的选择、手术部位和范围的确定及残留肺功能的预测；3.原因不明的肺动脉高压或右心负荷增加；4.先天性心脏病合并肺动脉高压以及先天性肺血管病变患者，了解肺血管床受损程度及定量分析，药物与手术疗效的判断，手术适应证的选择；第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（四）适应症5.全身性疾病（胶原病、大动脉炎等）可疑累及肺血管者；6.判断成人呼吸窘迫综合征（ARDS）和COPD患者，肺血管受损程度与疗效判断；7.肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张等患者，观察其病变对肺血流影响的程度与范围，为选择治疗方法提供适应证以及对疗效的判断。第一节肺灌注与通气功能显像一、肺灌注显像（五）禁忌症1.有药物过敏史或过敏体质者；2.严重肺动脉高压者；3.严重肺血管床受损者。肺动脉栓塞：肺叶、肺段或亚段性缺损双肺显影尚清晰，放射性分布不均匀，可见多个局限性放射性稀疏或缺损影，以双肺中、下野表现为著。右上肺癌右肺上叶可见局限性放射性明显减低慢性阻塞性肺疾患双肺呈不均匀性放射性分布，有多发散在的放射性减低或缺损区，为广泛肺毛细血管床受损的表现。轻度肺动脉高压肺内放射性分布均匀；提示：早期肺动脉压虽出现轻度增高，肺血管床尚未受损，肺血流灌注尚处于正常状态。中度肺动脉高压肺尖部放射性浓聚；提示：随着肺动脉压的增高，肺内血流重新分布，双肺上部血流灌注等于或超过双肺下部（“逆转”）。重度肺动脉高压肺内放射性分布不均匀；提示：随着肺动脉压进步增高，肺血管床受到严重破坏。右上肺癌肺灌注定量分析第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（一）显像原理经呼吸道吸入放射性气体首先随吸入的气流到达终末细支气管，在肺泡间压力差作用下扩散分布于肺泡内。肺内局部放射性气体分布的多少、清除的快慢与该局部通气量、换气量成正相关。第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（二）放射性药物1.133Xe等放射性惰性气体生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。2.99mTc-DTPA生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。3.99mTc-锝气体（technegas）病人通过连接管只吸入2-3次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（二）显像方法1、显像前的准备2、吸入微粒：气溶胶雾粒吸入，鍀气体吸入3、图像采集①多体位平面采集②断层采集③SPECT/CT融合图像第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像正常平面影像第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像平面及断层像基本上与肺灌注相似。所不同之处，可因吸入颗粒不够均匀使大气道内混积较多，使喉、大气道显影，如有放射性通过食管进入胃，则在胃区可见放射性浓集。正常肺通气影像和肺灌注影像所见基本一致，无不匹配显像征。第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（三）影像分析-正常影像肺通气图像得半定量分析第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（三）影像分析-异常影像1.局限性显像剂分布“热区”，多为气道狭窄时，流经该处的气溶胶颗粒形成涡流而沉积所致。2.局限性显像剂分布缺损区，可表现为一侧肺不显影或一个肺叶及一个肺段显像剂分布缺损区，多数情况是由于各种肺内病变导致的气道完全性阻塞。3.散在性显像剂分布稀疏区或缺损区，这是由于小气道或肺泡内炎性病变浸润，以及液体物质的充盈，使肺泡萎缩所致。第一节肺灌注与通气功能显像二、肺通气显像（四）适应症1.与肺灌注显像配合鉴别诊断肺栓塞或COPD；2.肺实质性疾病的诊断、治疗及预后评估；3.通过测定V/Q比值测定肺功能；4.阻塞性肺疾患的诊断及病变部位的确定。右上肺癌右上肺癌肺通气定量分析慢性阻塞性肺部疾病通气障碍区可见斑块样放射性稀疏、缺损第一节肺灌注与通气功能显像三、临床应用（一）肺血栓栓塞症1.肺栓塞肺栓塞(PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症,它包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞因其发病率高,误诊、漏诊率高和病死率高,而逐渐引起临床的重视。2.肺通气/灌注显像是简单而安全的无创性诊断PE的方法，应用较广泛。PE特征性改变为:病灶栓塞区域血流灌注缺失，而通气正常。第一节肺灌注与通气功能显像三、临床应用（一）肺血栓栓塞症肺灌注显像肺叶、肺段、亚肺段或多发散在斑片样放射性分布稀疏或缺损肺通气显像肺内放射性分布均匀后有明显小于肺灌注异常的放射性分布稀疏缺损区肺灌注与通气显像不匹配灌注呈缺损态放射性分布通气放射性分布正常肺灌注显像肺通气显像第一节肺灌注与通气功能显像三、临床应用（一）肺血栓栓塞症3.肺栓塞肺显像诊断标准（1）高度可能性：①2个肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常；②2个亚肺段和1个肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常；③4个亚肺段的灌注缺损而通气及胸片未见异常。（2）中度可能性：①1个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；②肺灌注显像异常但不典型，但临床症状明显。（3）低度可能性：①肺灌注异常同时合并较大面积的胸片异常（如肺炎、肺不张等）；②肺灌注显像与通气显像均异常，胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损面积；③肺灌注缺损范围较小且不呈肺段或亚肺段分布。病例1患者女、73岁、因活动后气短1月余入院.血气分析：PaO2:56mmhg↓PaCO2:29.2mmhg↓胸片：左心室增大，余未见异常。临床诊断:冠心病?、肺栓塞?右肺上叶，右肺中叶外段，左肺下叶背段、前内基底段等多发肺段栓塞。患者男、77岁、因活动后头晕、气短、胸闷、双下肢浮肿2天，晕厥1次入院。X光胸片:未见异常。超声心动图:三尖瓣大量返流,肺动脉压增高(59mmhg).血气:PaO2:60.7mmhg↓PaCO2:37.6mmhgECG：未见异常。临床诊断:肺栓塞？左肺上叶尖后段、上舌段及下叶后基底段及右肺上叶尖段、前段局部、中叶及下叶背段血流灌注减低、缺失。病例2行溶栓治疗后病例2患者男、64岁、因活动后胸闷、气短2月,心悸半天入院.曾有晕厥史.胸腔超声：左侧胸腔积液，右侧胸腔未见异常。胸部CT：左肺舌叶大片状高密度影,左侧少量胸腔积液,左侧叶间积液,心包积液,右中叶索条影。血气:PaO2:128mmhg↑,PaCO2:26.9mmhg↓临床诊断:1、结核性多发性浆膜腔积液2、左肺继发性肺结核3、肺栓塞？左肺多发肺段通气、灌注受损，两者基本匹配；未见明确肺栓塞征象。病例3患者女、77岁、胸闷心悸2年,加重伴左下肢水肿3天入院。既往史：5年前发现双肺间质纤维化；双下肢静脉曲张多年。CT:左肺上叶,右肺中叶及双肺下叶多发小片絮状影,双肺多发索条影。血气:PaO2:104mmhg↑PaCO2:38.6mmhg临床诊断:1、高血压3级，2、肺间质纤维化，3、肺栓塞？双肺多发通气受损，灌注显像近正常。病例4患者男、32岁、左下肢静脉曲张术后5天，突然出现胸闷、呼吸困难一天，无晕厥症状。查体：左下肢周径明显长于右侧。X线胸片:未见异常.超声心动图:肺动脉压升高。血气:PaO2:46mmhg↓PaCO2:23.2mmhg↓临床诊断:1、左下肢静脉曲张术后2、肺栓塞？双肺多发多肺段栓塞，右肺动脉近完全栓塞改变。病例5第一节肺灌注与通气功能显像三、临床应用（二）肺血栓栓塞症肺灌注显像两肺多发散在斑片样放射性分布稀疏或缺损，少数可呈肺段或亚肺段分布肺通气显像肺内放射性异常分布区同肺灌注图像，或稀疏缺损区范围大于肺灌注异常肺灌注与通气显像匹配早期COPD肺通气肺灌注晚期COPD术前术后肺灌注显像肺通气显像肺通气显像肺灌注显像肺容