拔牙术--拔牙的禁忌症与适应症

泰山医学院口腔医学院格物求真医者仁心口腔医学院泰山医学院口腔医学院格物求真医者仁心格物求真拔牙术1牙齿拔除术的定义、适应症及禁忌症拔牙器械和步骤泰山医学院口外教研室医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院本节主要内容1了解牙拔除术2熟悉拔牙器械的原理；认识拔牙器械；牙齿拔除术的术前准备3掌握牙拔除术的适应症、禁忌症；掌握拔牙步骤。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院一什么是牙拔除术牙拔除术（exodontia）是口腔疾病的治疗方式之一，医务人员为了消除感染灶、创伤、无功能、治疗需要和其它病变可能波及的患牙、牙根，依据医学伦理学范畴，采用手术的方式从人体组织中把其去除的过程。是口腔医师掌握的基本技能之一，常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院可造成局部及全身不同程度地损伤和反应。应遵循外科原则：无痛、无菌、微创。要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练地外科技术、技巧。术前评估非常重要。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院（一）拔牙的适应症1、龋病2、根尖病变3、牙周病4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折5、牙外伤6、髓壁内吸收牙7、埋伏牙8、阻生牙医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院拔牙的适应症9、额外牙10、融合牙及双生牙11、滞留乳牙12、错位牙13、治疗需要14、骨折累及的牙？为什么医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院（二）拔牙的禁忌症良好的术前检查与评估1详细地询问病史与全身情况进行判断2对口腔进行详细的检查3拔牙术前进行常规X线检查医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院（二）拔牙的禁忌症系统病对拔牙术的影响及禁忌1心脏病如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，则可以耐受拔牙。Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰的症状，体力活动后加重。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院局麻药物以2%利多卡因为宜，肾上腺素注意用量1:10万不超过4ml；Ⅱ度以上传导阻滞不宜使用冠心病：可诱发急性心梗、房颤等；术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物、吸氧。心脏瓣膜病：风湿性心脏病-抗生素预防；人工瓣膜、细菌性心内膜炎使用青霉素、阿莫西林胶囊等。高血压性心脏病：左心衰-预防措施与高血压和冠心病相同。肺心病：右心衰-应预防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素预防感染。先天性心脏病：发绀、心悸、气急、胸痛等症状；预防细菌性心内膜炎。心肌炎：心脏扩大，心律失常等；应预防心源性意外。（二）拔牙的禁忌症医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙①有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗塞②近期心绞痛频乏发作。③心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状④心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。⑤有Ⅲ°或Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院2高血压正常血压；临界血压：＞85、＜120收缩压高于140mmHg，或舒张压高于90mmHg时为高血压180/100mhg应先治疗高血压注意体位性低血压，肾上腺素能类、神经节阻滞剂注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头晕等症状）。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院3.1、贫血WHo：男性＜130g/L;女＜120g/L；孕妇＜110g/L血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥30%可拔牙（1）再生障碍性贫血：全血象的减少，出凝血延长；治疗缓解且血红蛋白≥80g/L，可拔牙。（2）巨幼细胞性贫血：缺乏VitB12或者叶酸所致。如贫血不严重，可耐受拔牙。（3）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。如贫血不严重，可耐受拔牙。（4）溶血性贫血：贫血、黄疸、肝脾肿大为其三大症状。可请其他科医生共同拔牙。993造血系统疾病（血液病）医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院3.2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症中性粒细胞低于1×109/L易引起严重感染，应避免拔牙。中性粒细胞2×109/L,白细胞总数4×109/L，可拔牙医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院(二)拔牙禁忌症3.3、白血病常有发热、感染；血小板减少致出血；牙龈与舌的肿胀。多见慢粒，经治疗可处于稳定期，如拔牙需专科医生配合。急性白血病为拔牙的禁忌证3.4、恶性淋巴瘤多见于颈部肿大，脾大；有发热，晚期有恶病质、贫血等表现。高度恶性者，预后差，拔牙慎重。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院拔牙禁忌症93.5、出血性疾病（1）原发性血小板减少性紫癜：无明显病因，可能与免疫有关。血小板寿命缩短，骨髓巨细胞增多。急性患者常见于儿童，慢性者常见于青年女性；粘膜及皮肤出血；女性月经多。拔牙最好在血小板50×109/L下进行；拔牙及手术100×109/L；＜20×109/L易致严重出血，应避免拔牙。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院3.5、出血性疾病（2）血友病：凝血功能障碍的家族遗传病，轻微创伤后就可能有严重出血。问病史；多数有我意识说明。血友病甲（甲、乙、丙三型）-血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%，可拔牙血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的60%，可行大手术医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院4糖尿病影响蛋白质的合成，愈合慢；同时易感染。空腹血糖8.88mmol/L(160mg/dl)可进行拔牙胰岛素治疗者，在早餐后1-2h进行比较好可用药物进行预防感染医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院5甲状腺功能亢进甲状腺肿大，基础代谢率增加，自主神经系统失常。在精神刺激的情况下可引起甲状腺危象。甲状腺危象:高热(39℃以上)、心动过速（140-240次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷在静息脉搏100次，基础代谢率+20%可进行拔牙；术后注意血压和脉搏及感染。麻药中避免使用肾上腺素。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院6肾疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙；对于慢性期代偿期的内生肌酐清除率50%，血肌酐133μmol/L临床无症状可拔牙。慢肾衰透析患者，在必要的情况下，完成一次透析后进行手术，但要避免增加肾负担的药物。7肝炎急性期应暂缓拔牙；慢性者要注意凝血机制；异常者术前2-3天补足VitC和VitK。注意交叉感染医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院8妊娠期1、2、3个月易流产，且有妊娠反应，尽量避免拔牙；4、5、6个月可拔牙7、8、9易早产，也要注意拔牙；麻药中不可加入肾上腺素。9月经期尽量避免拔牙，有代偿性出血。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院10急性炎症期结合感染程度、部位、创伤程度、患者机体状况、有无系统病及抗生素水平来考虑。急性颌骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用急性蜂窝织炎、复杂的阻生齿引起的冠周炎要避免拔牙（简单智齿冠周炎除外）。腐败坏死性牙龈炎和急性传染性口炎应暂缓拔牙医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院11.恶性肿瘤尤其注意牙齿过度松动而牙周状况良好者放疗患者治疗前至少7-10天完成牙齿治疗；放疗后3-5年内禁止拔牙12.长期抗凝药物治疗降血液粘稠度，防止血栓形成；小剂量阿司匹林应在3-5天停药，止血效果好术后一天开始正常服药；使用华法林者手术一周前停药；使用肝素者，需在5个半衰期后进行，静脉输液6h，皮下注射24小时。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院13长期肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质萎缩；机体应激能力、抵抗力降低，易发生感染、创伤、手术后的危象；常在术后20h左右。肾上腺皮质危象：恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。14神经精神疾患抗痉剂、镇静剂；吸氧设施；合垫等。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院二拔牙器械及用法（一）拔牙钳：钳柄、关节、钳喙（二）牙挺：由刃、柄、杆组成1、类型：①用以挺出整个牙的牙挺用途②根挺③根尖挺①直挺②弯挺及横柄挺（三角挺）形状医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院（三）其它器械1牙龈分离器2刮匙3其它器械如凿骨及切开与缝合的器械、拉钩等。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院(三)拔牙器械和使用1、牙钳牙钳由钳喙、关节和钳柄三部分组成。牙钳的钳喙和钳柄各成不同的角度，以适用于不同牙齿的拔除。上牙钳主要有：直线式、枪刺式和“S”式；下牙钳为直角式。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院牙钳的使用钳柄在右手掌心，示指和中指放在一侧，无名指和小指放在两柄之间，拇指在关节处，手掌尽量靠近末端。使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后，四指在同侧握紧牙钳用力。另一只手可放在临牙或牙颈部、下颌骨下缘进行保护。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院2、牙挺牙挺由刃、杆、柄等三部分组成。按照功能可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的宽度叶依次变窄。牙挺的力学工作原理主要为杠杆、楔和轮轴三种原理。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院2、牙挺的工作原理（1）杠杆原理重重臂力力臂（2）楔原理高BCA医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院牙挺的力学原理之三轮轴原理作用原理与杠杆原理相似，其公式为：力*轮半径=中*轴半径。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院牙挺的使用垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。放在牙槽间隔处，以牙槽突顶为支点？一般不放在颊舌侧。挺入牙周间隙，旋转牙挺结合最小程度的撬动，向根尖区挺进。左手放在临牙进行保护。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院牙挺使用的注意问题1不能以临牙为支点2颊侧龈缘水平处骨板不宜做指点3舌侧龈缘水平处骨板不宜做指点4注意保护，以防滑脱和损伤邻近组织5不得使用暴力，牙挺的方向与牙根的走形相一致。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院持笔势进行操作作用：探查为了去除肉芽组织和异物对健康牙周膜不必彻底刮除3刮匙医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院使用注意：(1)、急性炎症和有脓时不应使用。(2)、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚(3)、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之间间隔薄，避免与上颌窦穿通(4)、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背（四）牙龈分离器医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院无创拔牙器械目的减少拔牙术中的创伤，减少牙槽骨的吸收。方法：不去骨，减少微骨折，不翻瓣，不使骨膜与骨面分离。器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械；为单一或一套系列器械。使用：楔入根面与骨面，切断牙周膜，扩大牙周间隙。循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。多根牙、骨粘连、弯根、根端肥大也可使用。医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院三、术前准备（一）病员术前的思想准备（二）术前检查：病史补充检查局部检查计划顺序（三）病员体位（四）手术区准备（五）器械准备医者仁心格物求真泰山医学院口腔医学院拔牙术前准备患者体位要求调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。张口时，上颌的颌平面与地面成45—60度角，上颌与术者的肩部同高；张口时，下颌的颌平面与地面平行，下颌平面与术者的肘部平齐。医者仁心格物求真