2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读--患者管理篇-20200122

2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读《患者管理篇》中华医学会内分泌学分会CONTENTS患者管理的现状生活方式干预建议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制•高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”•痛风已成为常见病Biomed.Res.Int.2015,7:628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中华内科杂志.2017,56(3):235-248中国大陆高尿酸血症的患病率13.3%，患病人数已超过1.2亿中国大陆痛风的患病率为1.1%，患病人数已超过1700万中国大陆高尿酸血症患病率地区分布患病率（%）20%10~20%10%无数据中国大陆痛风患病率地区分布患病率（%）1%无数据中国高尿酸血症与痛风流行病学Bone.,2016,84:189-193;BMCMusculoskel.Dis.,2013,14:363;Arch.Osteoporos.,2015,10:36;Nucleos.Nucleot.Nucl.,2011,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2011,12:31痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：9.1%关节畸形心肌梗塞↑2.5倍，死亡率↑5倍脑卒中↑3倍，死亡率↑10倍心脑血管疾病痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源痛风性肾病•痛风石是痛风致残、致死的重要原因•发生率：中国18%vs日本1%痛风石高尿酸血症与痛风的危害0%20%40%60%80%100%12无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区社区医生三级医院医生降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物认为秋水仙碱有降尿酸作用降尿酸控制目标不明确中华内科杂志,2019,58(4):288-29322%24%0%20%40%60%80%100%12社区医生三级医院医生46%32%0%20%40%60%80%100%1213.1%12.7%社区医生三级医院医生中国高尿酸血症与痛风的患者管理现状患者重视程度低，用药依从性差40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%3.9%21.6%81%81%的患者存在“不痛不治”现象中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine,2017,96(45):e8532.广东医学,2015(19).中国高尿酸血症与痛风的患者管理现状•收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。•结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1412）、29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。中华内科杂志.2018;57(1),27-31.中国高尿酸血症与痛风的患者管理现状1个月达标率3个月达标率6个月达标率高尿酸血症与痛风患者管理——3条推荐总则中华内分泌代谢杂志.2020;36(1).建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式。1建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围。2建议所有高尿酸血症和痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症。3CONTENTS患者管理的现状生活方式干预建议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式控制体重规律运动鼓励奶制品、新鲜蔬菜适量饮水限制酒精、高嘌呤、高果糖饮食不推荐也不限制豆制品（如豆腐）摄入体重增加：是痛风发生的独立危险因素，体重减轻：则有保护作用•Choi等开展的一项为期12年(1986-1998年)的前瞻性队列研究，纳入47150例基线无痛风病史的男性受试者。研究期间，730例确诊为痛风。•研究发现，体重增加(自基线增加≥30磅)是痛风发生的独立危险因素(RR=1.99,Ｐ＜0.01)，体重减轻(自基线减少≥10磅)则有保护作用RR=0.61,Ｐ＜0.01)。ChoiHK,etal.ArchivesofInternalMedicine,2005,165(7):742.体重减轻：可显著提高尿酸控制的达标率，降低痛风急性发作频率•一项系统性综述纳入10项研究(包括1项RCT)，评估超重/肥胖痛风患者的减肥效果。干预措施包括饮食伴/不伴体力活动、减肥手术、利尿剂、二甲双胍或不干预。•受试者平均体重下降3kg~34kg。对血尿酸(SUA)的影响范围为−168~30μmol/L，0%~60%的患者达到SUA目标(360μmol/L)。•八项研究中有六项(75%)显示了对痛风发作的有益影响。两项研究表明，SUA与SUA达标及痛风发作之间具有剂量-反应关系。最近一次随访时体重减轻与血尿酸的关系。变化区间以95%CI表示。SUA，血清尿酸。NielsenSM,etal.Annalsoftherheumaticdiseases,2017,76(11):1870.与西方饮食相比，DASH饮食明显降低痛风发生率西方饮食大量摄入：红肉及加工肉类、炸薯条、精粮、甜食和餐后甜点DASH饮食大量摄入：水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮，限制摄入：钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类痛风是与生活方式相关的疾病，与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切相关。酒精摄入与痛风发病风险呈正相关•Meta分析评估饮酒对痛风风险的影响。共纳入17项研究，42,924例患者。•在每项研究中，最高饮酒VS.不饮酒/偶尔饮酒的合并RR为1.98(95%CI，1.52-2.58)。•与不饮酒/偶尔饮酒相比，轻度饮酒(≤1杯/天)、中度饮酒(1~3杯/天)、重度饮酒(≥3杯/天)的RR分别为1.16(95%CI,1.07-1.25)、1.58(95%CI,1.50-1.66)和2.64(95%CI,2.26-3.09)。•结果表明，饮酒可能与痛风风险增加有关。WangM,etal.ClinicalRheumatology,2013,32(11):1641-1648.根据选定的亚组，与不饮酒/偶尔饮酒相比，不同饮酒量的痛风合并RRs和相应的95%CI富含果糖的饮料和水果的摄入与痛风发病风险呈正相关•甜味剂果糖应用广泛，一项系统回顾和meta分析纳入2项前瞻性队列研究，涉及125299例受试者和1533例痛风事件，在平均17年的随访中评估果糖摄入量和痛风事件之间的关系。•富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，果糖摄入量与痛风发病风险呈正相关(RR=1.62，95%CI:1.28-2.03,p0.0001)。JamnikJ,etal.BMJOpen,2016,6(10):e013191.果糖摄入量与痛风的相对风险。前瞻性队列研究森林图，调查总果糖摄入量与痛风发病的关系。所有结果均以风险比RR（95%CI）表示。不推荐也不限制豆制品的摄入•该项短期RCT研究评估了大豆和豆制品对血清尿酸的急性影响。健康成年男性志愿者60名，随机分为6组，随机摄入一种选定的食物。3h后抽血检测尿酸浓度。•研究结果：血尿酸浓度在摄入大豆及豆制品后1h达到最大值，随后2h内逐渐下降。豆蛋糕饼和豆腐干的尿酸无明显变化。•豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制品的摄入。AsiaPacJClinNutr2018;27(6):1239-1242进食不同食物后血清尿酸的变化(μmol/L)基线血尿酸不同的受试者的血尿酸变化水大豆豆浆豆粉豆腐蛋糕豆腐干豆腐蛋糕豆腐干适量摄入富含嘌呤的蔬菜或蛋白质与痛风风险增加无关ChoiHK,etal.NEnglJMed.2004Mar11;350(11):1093-103.•一项大型前瞻性问卷调查研究，纳入47,150例基线无痛风病史的男性，随访12年，评估饮食风险因素与新发痛风之间的关系。•使用补充调查问卷来确定受试者是否符合ACR痛风诊断标准。通过食物频率调查表每四年评估一次饮食。•结果：在研究的12年中，记录了730例确诊的新发痛风患者。CONTENTS患者管理的现状生活方式干预建议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因所有高尿酸血症与痛风患者应知晓需终身将血尿酸水平控制在240~420μmol/L建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围。大部分患者需终生降尿酸药物治疗；部分患者，若低剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石的证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。所有高尿酸血症与痛风患者应知晓需终身将血尿酸水平控制在240~420μmol/L，并为此可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。2014年的一项系统评价ArthritisCare&Research.Vol.66,No.10,October2014,pp1551–1559.降尿酸治疗的依从性通常很差：10-46％降尿酸治疗的依从性差RulanYin,etal.BMJOpen2018;8:e017542.2018年的一项系统评价和meta分析显示：•降尿酸治疗（ULT）在痛风患者中的依从性差异很大（17％-83.5％）。•成人痛风患者对ULT的总体依从性低至47％，提示临床医生应更加重视痛风患者服药依从性，有效提高对ULT的依从性。降尿酸治疗的依从性差•在1995例接受ULT的患者中，仅有445例（22.3%）患者达到6mg/dL的SUA目标。•在过去的一年中，这些患者的痛风发作频率低于不达标患者(1.7±1.4vs.2.1±1.4,p0.0001)。接近80%的患者血尿酸不达标AugustinLatourte,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2017Aug22.有专职护士参与的患者管理有助于血尿酸控制达标，减少痛风发作频率，节约治疗费用•一项RCT研究表明，与仅有全科医生参与的常规管理相比，有专职护士参与的患者管理，２年内血尿酸控制达标率由29.7％升至95％，痛风发作频率(每年２次)由24.3％降至８％，痛风患者每人每年节约治疗费用5066英镑。CONTENTS患者管理的现状生活方式干预建议终生控制血尿酸水平疾病危害与合并症控制•高尿酸血症与痛风、肾结石和慢性肾病有明确的因果关系。•越来越多的研究发现，血尿酸升高是心脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素。血尿酸增高显著增加冠心病的发病率和死亡率SUA381μmol/L,心肌梗死患者死亡率增加187%HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良HUA患者有2%出现痛风HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因尿酸增高，慢性肾病患病率显著增加HUA患者尿毒症的发生危险分别增加4倍（男性）和9倍（女性）NEnglJMed2008;359:1811-21AmJKidneyDis2006;47:51-9AmJNephrol2007;27:435-4025%的糖尿病是由于HUA导致我国2型糖尿病合并HUA的患病率为25%-30%SUA每增加77μmol/L,高血压发生危险增加13%青少年，90%高血压患者伴随HUA成年人群，40-60%高血压伴随HUA慢性肾病糖尿病高血压心脑血管痛风高尿酸血症与多种重要器官损害密切相关尿酸生成增多尿酸排泄减少饮食富含嘌呤/果糖基因或环境因素代谢障碍内源性生成增多肾功能受损URAT-1转运子（噻嗪类利尿剂）ABCG2转运子血清尿酸升高氧化代谢受损肾素↑和↓NO间质炎症微血管稀疏传入性动脉病间质纤维化↓NO和↑ROS血管炎症VSMC增殖血管内皮功能障碍LDL-氧化高血压高血压前期，先兆