有机磷中毒

有机磷中毒广东药学院黄艳玲概述有机磷杀虫药是我国主要的农药杀虫剂每年农药中毒患者约5到10万人，其中有机磷农药中毒者占70%以上有机磷农药中毒是基层医院常见急诊之一理化性质有机磷杀虫剂大都呈油状或结晶状色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味一般难溶于水，遇碱性物质能迅速分解破坏白色晶体特殊臭味易溶于水遇碱性物质变成毒性强10倍的敌敌畏中毒途径生产及使用性中毒：在生产和包装过程中由于生产设备密闭不严致化学物跑、冒、滴漏；或进入刚喷药的农田作业，经皮肤吸收或吸入呼吸道引起中毒。生活性中毒：误服，自服（自杀），或饮用被杀虫药污染的水源或食用被污染的食物。也有用有机磷杀虫剂治疗皮肤病或驱虫而中毒者。有机磷杀虫药的分类剧毒类LD5010mg/kg甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605一扫光）等高毒类LD5010～100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧化乐果等中度毒类LD50100～1000mg/kg乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷、杀蝗松等低毒类马拉硫磷、辛硫磷等毒物的吸收和代谢氧化后毒性增强，水解后毒性降低。对硫磷氧化对氧磷300倍敌百虫敌敌畏吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外排泄：中毒机制胆碱酯酶有机磷农药(不可逆的胆碱酯酶抑制剂)磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱大量积聚胆碱能神经先兴奋后抑制作用于器官的胆碱能受体(丧失正常水解乙酰胆碱的功能)严重者昏迷、呼吸衰竭以致死亡病情评估资料收集病史临床表现辅助检查病情判断病史有机磷农药接触史了解种类、剂量、中毒时间、经过、途径呼出气、呕吐物中大蒜臭味有助于诊断眼：瞳孔括约肌和睫状肌收缩——瞳孔针尖样缩小、视物模糊腺体分泌增加：流汗、流泪、流涕、流涎平滑肌痉挛：支气管平滑肌——气促、胸闷、呼吸困难、肺水肿心肌——心率减慢、血压下降胃肠平滑肌——恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大便失禁膀胱逼尿肌——尿频、小便失禁毒蕈碱样症状(muscarinicsymptoms)出现最早；可用阿托品对抗毒蕈碱样症状腹痛呕吐烟碱样症状(nicotinicsymptoms)N样症状全身横纹肌发生肌纤维颤动牙关紧闭、抽搐、肌束颤动、全身强直性收缩肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹兴奋：抑制：中枢神经系统表现头晕、头痛、烦躁、共济失调、谵妄抽搐和昏迷特殊表现：中毒后反跳迟发性多发神经病中间型综合征发生原因残留农药重新吸收或解毒药停用过早抑制神经靶酯酶并使其老化胆碱酯酶长期受到抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能发生时间症状好转的数日至1周后重中度中毒症状消失后2～3周急性中毒后1~4天，迟发性脑病发生前临床表现重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或死亡感觉、运动型多发性神经病变，出现下肢瘫痪和四肢肌萎缩等。先有颈屈肌、上肢、呼吸肌瘫痪，严重者可突然死亡。辅助检查全血胆碱酯酶活力测定：70%以下特异性诊断指标，判断中毒程度，疗效、预后尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷对硝基酚尿敌百虫三氯乙醇氧化中毒程度分级分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％救治与护理急救原则迅速清除毒物特效解毒药的应用对症治疗迅速清除毒物立即脱离中毒现场脱除污染的衣服用肥皂水彻底清洗污染的皮肤(尤其皱褶处、外耳道)、头发、指甲或伤口，眼部如受污染应迅速用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液（敌百虫除外）冲洗，洗后滴入阿托品迅速清除毒物清水、2％碳酸氢钠溶液：禁用于敌百虫l︰5000高锰酸钾溶液：禁用于对硫磷乐果必要时行剖腹“胃造瘘洗胃术”。洗胃后硫酸钠导泻口服中毒洗胃、催吐特效解毒药的应用胆碱酯酶复活剂氯解磷定，碘解磷定，双复磷抗胆碱药阿托品胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用原则早期、足量、联合、重复用药抗胆碱药：阿托品争夺胆碱受体缓解毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用注意阿托品化与阿托品中毒的区别胆碱酯酶复活剂：碘解磷定、氯解磷定对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同对解除烟碱样毒作用较为明显用药液刺激性强，应确定针头在血管内方可给药对已老化的胆碱酯酶无复活作用对症治疗主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭其次是休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停其他治疗血液净化的治疗作用与ChE结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。护理要点病情观察生命体征观察：R、BP、P、T神智瞳孔变化的观察：瞳孔缩小应用阿托品的观察与护理1.使用时同时吸氧，保证血氧饱和度在正常水平；2.及时纠正酸中毒；3.注意区别阿托品化阿托品中毒4.不可预防用药阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大体温正常或轻度升高高热，＞40℃心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速，甚至室颤护理要点应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理1.早期足量用药；2.中度以上中毒应与阿托品合用；3.稀释后缓慢静推或静滴4.与碱性药物为配伍禁忌；5.碘解磷定刺激性强，确定针头在血管内方可注射护理要点密切观察防止“反跳”与猝死发生一般发生在中毒后2-7天死亡率占中毒者的7%-8%先兆症状：胸闷、流涎、言语不清、吞咽困难立即静脉补充阿托品，达阿托品化护理要点维持有效通气功能洗胃护理：早、彻底、反复洗胃液的选择：洗胃过程中密切观察生命体征的变化心理护理案例一•何某，男，58岁，农民。•因呕吐、腹泻7小时，神志不清2小时于4月13日0时急诊入院。•患者于昨日午餐后4小时出现恶心、呕吐7次，呕吐物为胃内容物；•腹泻2次，为黄色稀水样便；伴前胸及后背肌肉跳动，全身无力，嗜睡，即于下午7时到某医院就诊。•测血压165/109mmHg。该医院医师诊断结果及治疗诊断：急性胃肠炎，高血压。治疗：肌注爱茂尔，静滴能量合剂、庆大霉素，口服复方降压片等治疗无效，并出现神志不清，大小便失禁、口吐白沫，多汗，急转北医三院求治。患者在该医院治疗经过询问病史：既往健康，无高血压病史，无神经，消化疾病史，家属否认有农药接触史。入院体检：T37.1℃血压：25/16kPa神志不清，双瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝；全身皮肤多汗，口唇流涎；双下肺布满湿啰音，心率齐；腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；四肢肌张力增高，有肌束震颤，腱反射活跃，病理反射未引出。实验室检查：血常规Hb142g/L，RBC4.46×1012/L，WBC20×109/L；尿常规示PRO(+)，KET(+)，GLU(++)，RBC0-1/HP；大便常规示RBC3-5/HP。血生化：Na+149mmol/L，K+4.14mmol/L，Cl+105mmol/L，GLU9.8mmol/L。血气分析：PO241.7mmHg，PCO245.2mmHg，HCO3-18.2mmol/L。心电图：窦性心动过速胸片：双下肺炎症全血胆碱酯酶活性：０诊疗经过•临床表现及实验室检查，疑为有机磷农药中毒•予以阿托品试验，静注阿托品1mg后，患者流涎、多汗及肺部湿啰音减少•再给阿托品1-2mg静注，每2-4小时一次，同时静注纳络酮0.14mg及地塞米松10mg，解磷定1.5g及相应对症治疗，症状逐渐减轻•６小时后患者神志恢复正常，瞳孔恢复正常大小追问病史：患者自述曾于4月6日用对硫磷浸泡背心灭虱，用水冲洗晾干后于7日穿在身上至今。遂立即脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洁皮肤将阿托品改为维持量0.5mg，每2～4小时静注一次复查后全血胆碱酯酶活性达70%，其它指标逐渐恢复正常，住院８天痊愈出院