霍奇金淋巴瘤病理诊断的新观点

霍奇金淋巴瘤病理诊断的新观点李甘地四川大学华西医院病理科成都610041目的霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL，原称霍奇金病Hodgkindisease，HD）的组织学和临床特点已为病理学家和肿瘤学家熟知。近来研究对于其免疫表型、分子遗传学特点、组织发生和发病机制的研究大大的加深了人们对于HL的理解。这些进展对HL的病理诊断和鉴别诊断提出了新的问题。本文根据国内外资料综述目前在HL诊断和鉴别诊断中的一些新进展和看法，供同道借鉴。WHO2001年淋巴造血系统肿瘤分类指出HL是一种特殊的B细胞淋巴瘤，其特点为少数的肿瘤细胞—Reed-Sternberg细胞和Hodgkin细胞（H/R-S细胞）和多数的非肿瘤性炎细胞以及相关细胞构成复杂的图像；HL由在发病机理、临床特点、免疫表型、分子遗传学以及于EB病毒的关系等方面均不同的两个大类组成：结节型淋巴细胞为主型和经典型；WHO2001年淋巴造血系统肿瘤分类指出H/R-S细胞存在克隆性的免疫球蛋白基因重排，HL的发病与EB病毒潜伏感染引起的细胞凋亡调控的异常有关；现代的治疗手段已经可以将大多数HL病人治愈。WHO关霍奇金淋巴瘤的分类（2001)结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤+/-弥漫性区域经典的霍奇金淋巴瘤结节硬化型（I级和II级）混合细胞型经典霍奇金氏淋巴瘤，富于淋巴细胞淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤，不能分类霍奇金淋巴瘤的分类Hodgkin'slymphoma(HL)HL的组织学分型只能基于发病时的淋巴结活检进行，脾脏、骨髓和结外侵犯不能作为分型材料，治疗后的淋巴结活检或者其他组织材料也不能作为分型依据事实上，化疗和放疗会造成淋巴细胞减少，引起淋巴结组织学改变HL在我国的发病与存活国内华西医院病理科曾在1999年按照新的WHO分类草案和原有的Rye分类对一组143例HL进行分型和随访。男女之比为2.3：1。79%的病人发病年龄在30岁以下。90%病人的首发部位为颈部淋巴结。按照新的WHO分类组织学分型：NS55例（38.5%），MC51例（35.7%），LR-CHL17例（12.0%）,LD8例（5.6%），LP10例（7.0%）。143例中99例有随访（70.7%）。WHO分型中以LR-CHL的五年存活率最高，达到56.6%，其次为NS55.8%，MC51.6%，LP40.0%，LD0%。CLASSICHL经典的HL约占所有HL的95%发病高峰为双峰，第一个在10-35岁，第二个出现在60岁以上起源于外周B细胞的占98%，起源于外周T细胞的占2%ClinicalfindingsCHL一般表现为一侧颈部淋巴结肿大结外累及极其少见约50%病人为StageIorII纵隔肿块常见于NS-CHL系统性症状——发热、夜汗、体重减少——出现于约25%病人Clinicalfindings近来的研究表明，与先前的认为相反，组织学分型已经不再成为决定预后的主要因素如果放弃治疗，CHL将呈中等程度的侵袭行性发展过程在进行正规治疗的情况下，70–80%的病人可长期存活Clinicalfindings-treatment在疾病的早期（I期和II期），广野照射（extendedfieldirradiation）是采用数十年的标准治疗方法，病人可获得极好的治愈率但是，近年来由于广野照射的长期副作用，尤其是继发第二个实体性肿瘤的几率过高，使得大多数研究组放弃了这一方法现在的标准治疗是受累区域的照射加上轻度化疗以控制复发Clinicalfindings-treatment中期病人则采用受累部分的照射和中等强度的化疗晚期病人，传统的8个疗程的联合化疗加对于巨大瘤块和受累淋巴结的照射，但是仅有50-60%的病人治愈近来的做法是首次化疗采用强化方案，如BEACOPP，可明显改善预后对于复发的CHL病人，近来报告大剂量化疗可改善无复发存活MorphologicalfindingsCHL的形态学改变霍奇金病的病理诊断的困难肿瘤性成分只占所有细胞总数的0.03%-3%炎性，肉芽肿性背景，可伴有或不伴有纤维化各种成分的组合形成“万花筒”（kaleidoscope)样霍奇金病各种亚型，不同亚型在各个阶段的形态改变-谱系鉴别诊断的种类繁多，如间变性大细胞淋巴瘤，鼻咽癌，病毒感染，肉芽肿性炎症等R-S细胞及其变种霍奇金病可以看成是由肿瘤性的细胞成分──R-S细胞和反应性的细胞和间质成分组成的。典型的R-S细胞（诊断性R-S细胞）是一种直径20至50m或更大的大细胞。具有丰富的稍嗜酸性或嗜碱性的，呈均质性或颗粒性胞浆，缺乏高尔基区的浅染区。细胞核呈双叶或多叶以致细胞看起来像双核或多核细胞。对于诊断性的R-S细胞的最低要求是：有双叶核，至少其中一叶核含有明显的嗜酸性的核仁。单核R-S细胞或者Hodgkin细胞——Hodgkin细胞的出现提示霍奇金病的可能。但只有Hodgkin细胞的存在不能诊断为霍奇金病。多形性R-S细胞——细胞巨大，有明显的多形性和富于染色质的核，类似于间变性癌或多形性肉瘤的改变。“干尸”细胞——凋亡的R-S细胞或Hodgkin细胞。陷窝细胞——见于结节硬化型和混合细胞型。Phenotypicfindings免疫学标记CD30CD30单克隆抗体识别分子量为120kDa的糖蛋白，存在于激活后的淋巴样细胞，为细胞内，跨膜和细胞外三个部分构成，为TNF受体超家族成员之一编码CD30的基因定位于染色体1q36CD30配体（CD30L）与TNF分子结构相似CD30分子的细胞外部分可被金属蛋白酶裂解，因此可以被测量出来CD30表面分子测定值看来与肿瘤的大小和扩散有关，可能成为新的独立于年龄、种族、症状等的预后因素Phenotypicfindings-CD30CD30阳性表达可分为膜胞浆内Golgi区点状弥漫性前两种阳性模式见于淋巴造血肿瘤，包括HL、ALCL和某些大细胞淋巴瘤，但embryoniccarcinoma也可出现弥漫性阳性见于非淋巴肿瘤，如胰腺癌、鼻咽癌、未分化癌、恶性黑色素瘤等因此，对于CD30阳性的病变，应当使用多种标记，如CK、黑色素瘤相关抗体、CEA和胎盘碱性磷酸酶等Phenotypicfindings-CD30CHL中98%以上病例中的R-S细胞表达CD30，但强度不一抗原修复技术可以很好地修复福尔马林固定组织中的抗原，CD30染色效果良好Phenotypicfindings-CD15CD15是另一个有用的H&RS细胞标记CD15阳性率在CHL约为80%CD15阳性也见于粒细胞、极少数B细胞和T细胞淋巴瘤和某些非淋巴肿瘤Phenotypicfindings-othersH&RScellsCD45-EMA-BSPA+CD20+60-70%ofCHL(EBV+)CD79a+muchlesscommonT-cellmarkers+fewcasesbcl-6expressionusually+PAX5&MUM1usually+BOB.1&Oct2usually-SinglecellPCRTCRgenerearrangementonly3casesclonalIggenerearrangementsmostCHL免疫表型的预后价值：PrognosticvaluesofphenotypesinCHL1751例CHL的回顾性分析材料表明：在以下标记的比较中，CD30expression,CD15positivity,CD20staining,age,sex,histotype,stage,Bcellsymptoms,haemoglobinconcentrations,andtheerythrocytesedimentationrateCD15阴性病人复发率较高(p=0.0022),以及较低的存活率(p=0.0035)CD20阳性病人也存在同样情况Bcl-2,p53,p21和PCNA表达与对于化疗的抵抗性和复发有关一般说来，肿瘤中的H&RS细胞表达的标记多或者过度表达某一种标记提示对于治疗反应不佳和/或较短的存活NODULARSCLEROSISNS-CHL在欧洲和美国是最常见的CHL亚型，占所有CHL的75–80%在亚洲和中国占35%左右三大组织学特点为sclerosis,lacularcells,andnodularpattern（Lukesetalin1966）Fischer(1982)NodularpatternandsclerosisLacularcellsClassicH/R-ScellsNS-CHL:cellularphase在所谓的细胞期，可见明显的结节形成倾向，但胶原纤维的沉积不明显，在以小淋巴细胞为主的背景上，可见清楚的陷窝细胞分布于结节内或者残余滤泡周围背景的小淋巴细胞与套细胞表型相似（CD20+,CD79+,CD5+,IgM+,IgD+,CD3-）现在认为证实由于瘤细胞分泌的细胞因子进行性地使得T细胞，组织细胞，浆细胞和嗜酸性粒细胞聚集，并形成结节以取代原有的滤泡结节内还可见到CD21+的滤泡树突状细胞（FDC），有报告FDC提示较好的预后NS-CHL:syncytial镜下特点为成片的瘤细胞浸润，其中部分呈陷窝细胞样改变，中心可有坏死。可能被误诊为:大细胞NHL（ALCL或DLBCL）、转移性黑色素瘤、转移癌或者肉瘤、胸腺癌或生殖细胞肿瘤。因此在鉴别诊断中，需要正确运用抗体。合体细胞的免疫表型为：CD3-，CD15+，CD20-/+，CD30+，CD45-，CD79a-，CK-，PLAP-，S-100-，HMB45-，EMA-，ALK-。HistologicalgradingofNS-HL英国淋巴瘤观察组（BNLI）一再提出应当对NS分级：I级和II级。II级占所有NSHL的15%~25%，更为侵袭性。但是这一结果并未得到所有研究报告的证实。WHO分类中将BNLI分级体系保留，试图在更大的系列中证实其价值。HistologicalgradingofNS-HLBNLI分级系统基于结节中的细胞丰富程度，硬化的程度和瘤细胞的数量和非典型性。II级的病例应当具有以下三种改变之一：多于25%的结节内有多型性或网状细胞性的瘤细胞；多于80%的结节出现纤维化或者纤维组织细胞性成分；多于25%的结节内出现多量的大而怪异或间变性瘤细胞，并且小淋巴样成分不减少。但Harris等指出，是否对于NS进行分级，还需要更多的资料来证实。MixedcellularityMC原本为Lukes等用来描述形态上介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞减少型之间组织学亚型，后来Lukes又将所有的不能分类的HL均列入此型中，因而有了“字纸篓”的称号。WHO新分类认为MCHL是真正的一种亚型，并列出单独的“不能分类”，因此现在的MC的范围较以往的小。MC约占所有HL的15%~25%。国内报告占35.7%。Mixedcellularity-histology组织学改变的特点为淋巴结的副皮质区弥漫性累及，被膜通常不受累，坏死罕见。累及区域中可见散在的经典的H/R-S细胞分布在弥漫性或模糊的结节性的炎性背景中，无结节性的硬化和纤维化。反应性成分，如浆细胞、上皮样组织细胞、嗜酸性粒细胞等明显可见。背景的小T淋巴细胞（CD3+CD57-）常围绕H/R-S细胞形成“玫瑰花环”。H/R-S细胞容易见到，有的视野可达到10个以上。“木乃伊”细胞可见，而无“爆米花”细胞和陷窝细胞。LymphocyterichclassicHodgkin'slymphoma此亚型实际上是Lennert早就提出的富于淋巴细胞的混合细胞型。组织学改变为在富于淋巴细胞的背景上出现嗜酸性粒细胞、硬化、典型的H/R-S细胞并且有CD30和CD15的表达。在1994年的REAL分类中将其称为富于淋巴细胞的经典型HL。经过1994和1995年由欧洲血液病理学会和欧洲淋巴瘤组织的两次工作会议，一致接受了富于淋巴细胞的经典型HL的存在，并且将其分为两个变种，即结节型和弥漫型。MorphologyofLR-CHL形态学上，绝