精索静脉曲张

精索静脉曲张阳江市人民医院泌尿外科谭健秋6/11/2020目录定义流行病学病因学病理生理学诊断治疗随访定义6/11/2020•精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，•是男性不育的常见原因之一。流行病学6/11/2020•普通男性患病率约10%~15％，•原发性男性不育中为30%~40%，•继发性男性不育中为69%~81%，•精液异常男性中约占25.4％。•青春期前的患病率为9%~26%病因学精索静脉的解剖•睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，在腹膜后上行，入腔静脉系统。②输精管静脉→膀胱上静脉→髂内静脉；③提睾肌静脉→腹壁下静脉→股静脉→髂外静脉。6/11/2020原发性精索静脉曲张•①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流•②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全•③人的直立姿势影响精索静脉回流6/11/2020•左侧较右侧常见①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大；②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流（称为“胡桃夹”现象）；③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧（左侧约４０％，右侧约２３％）6/11/20206/11/2020•“胡桃夹”现象（近端钳夹现象）静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流。6/11/2020•右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象6/11/2020•继发型精索静脉曲张左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。病理生理6/11/2020一、对生育的影响•与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。①睾丸内温度增高；②缺氧；③肾和肾上腺代谢物逆流；④氧自由基损伤；⑤睾丸微循环障碍；⑥一氧化氮（ＮＯ）机制；⑦其它：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、ＤＮＡ聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等6/11/2020二、对疼痛的影响•曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支•血液停滞在精索静脉中引起温度升高•组织缺血6/11/2020三、对雄激素的影响•血清睾酮水平降低•经手术治疗后可提高血浆睾酮水平诊断6/11/2020一、诊断•病史询问•体格检查Valsalva试验•ＣＴ、ＭＲ•血管造影6/11/2020二、精索静脉曲张的分度•体格检查分度①临床型Ｉ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。②临床型ＩＩ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型ＩＩＩ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。6/11/2020•彩色多普勒超声（ＣＤＦＩ）分度①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1ｍｍ，无返流，在Valsalva动作时有返流，TR１～２ｓ6/11/2020②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性超声平静呼吸检查：DR2.2～2.7ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，TR2～4ｓ6/11/2020③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性超声平静呼吸检查：DR2.8～3.1ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，TR4～66/11/2020④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性超声平静呼吸检查：ＤＲ≥3.1ｍｍ，在Valsalva动作时有返流，ＴＲ≥6ｓ。6/11/2020三、睾丸功能评价•睾丸的大小、质地•精液检查•血清睾酮•血清卵泡刺激素（ＦＳＨ）、黄体生成素（ＬＨ）、泌乳素（ＰＲＬ）、雌激素（Ｅ）、血清抑制素Ｂ•睾丸活检治疗6/11/2020•根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。•一般治疗、药物治疗和手术治疗。6/11/2020一、一般治疗•生活方式和饮食的调节：如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动•物理疗法：降温疗法、阴囊托法6/11/2020二、药物治疗1、针对曲张精索静脉的药物：七叶皂苷类：迈之灵黄酮类：爱脉朗2、改善症状的其他药物：消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等3、改善精液质量的药物6/11/2020三、手术治疗•手术适应证•成年临床型精索静脉曲张•亚临床型的精索静脉曲张•青少年型精索静脉曲张①ＩＩ度或ＩＩＩ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧２０％者；③睾丸生精功能下降（具体见睾丸功能评价部分）；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张6/11/2020•手术方式经腹股沟途径和腹股沟下途径经腹膜后途径腹腔镜精索内静脉结扎术经皮栓塞技术6/11/2020外科治疗传统开放手术高位切口腹股沟管切口腹股沟下切口腹腔镜手术介入手术硬化疗法栓塞疗法显微外科手术转流手术6/11/2020•并发症水肿、睾丸鞘膜积液睾丸动脉损伤精索静脉曲张复发或持续存在其他腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症6/11/2020四、复发及处理复发•判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一，欧美有些学者仍然以“触诊”作为诊断标准，仅在部分患者采用彩色超声多普勒检查。•一般认为应综合术后6个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。6/11/2020处理•复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则，再次手术的指证需要符合手术适应证，•根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长，并在与患者或/和家属充分沟通后，可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。随访6/11/2020随访内容：•病史询问•体格检查•阴囊内容物Ｂ超•精液分析•疼痛评分6/11/2020•未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每１～２年随访１次；•接受药物治疗的患者，随访时限为３～６个月，第一次随访可在用药后２～４周进行，３～６个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，可推荐手术治疗。6/11/2020•接受手术的患者，第一次随访可在术后１～２周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后３个月进行，此后每３个月随访１次，至少随访１年或至患者配偶成功受孕。•对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿。6/11/2020