精索静脉曲张诊疗指南

精索静脉曲张诊疗指南定义•精索静脉曲张（varicocele;VAC）：是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。以左侧发病多见，主要表现为患部的坠胀感、隐痛，久站时加重，平卧休息后可缓解。•精索静脉曲张是男性不孕症的病因之一。流行病学•精索静脉曲张的发病率约占男性人群的10%~15%，多见于青壮年。•精索静脉曲张多发生在左侧，但近来发现发生于双侧的可达40%以上。•精索静脉曲张在男子青春期之前较少发生，而在青春期后，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，可能与身体长高、睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。解剖•上行经腹股沟皮下环、腹股沟管、腹环、入腹腔•左精索内静脉直角汇入左肾静脉•右精索内静脉锐角汇入下腔静脉病因•人体平时多取直立姿势，使精索静脉内血液必须克服重力自下而上回流；•静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；•左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧；•左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅；•左精索静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高；•左肾静脉位于主动脉与肠系膜动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象；•右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象。90%的精索静脉曲张发生在左侧分类•原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。分类•亚临床型精索静脉曲张：是指体检时不能发现精索静脉曲张但经超声、核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张。•一般认为静脉管径超过2mm可确立诊断。分类•继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。临床表现•多数患者无症状，多在体检时被发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蜓蚓状团块，或因不育症就诊时被查出。•有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。诊断标准临床上将精索静脉曲张分为四级:•0级:无精索静脉曲张症状表现，Valsalva试验（—），经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张，静脉管径超过2mm。•Ⅰ级:触诊不明显，但Valsalva试验时可出现。•Ⅱ级:在扪诊时极易触及扩张静脉，但不能看见。•Ⅲ级:病人站立时能看到扩张静脉在阴囊皮肤突现，如团状蚯蚓，容易摸到。辅助检查•推荐：彩超；精液分析；睾丸容积测量。•可选择：红外线阴囊测温；精索静脉造影；抗精子抗体；治疗药物治疗：①复合肉碱：复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)/次，口服，每天两次，连续服用4-6个月。②克罗米芬：常用剂量为口服25mg/d，剂量范围为12.5-40mg/d，剂量超过200mg/d明显抑制精子发生。腹股沟精索静脉高位结扎术后联合HCG、克罗米芬的疗效明显高于单纯手术治疗，人绒毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌内注射，每周3次，总剂量30000U;克罗米芬25mg/d，30天为1疗程，用药25天、停药5天，连用3个疗程。③中药：伸曲助育汤；通精灵。手术治疗适应症：•1)精索静脉曲张不育者，存在精液检查异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。•2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠胀痛等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。•3)临床观察发现前列腺炎、精囊炎在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍。因此，若上述两病同时存在，而且前列腺炎久治不愈者，可选择行精索静脉曲张手术。•4)对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。•5)对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。手术治疗禁忌症：•腹腔感染；•盆腔开放手术病史并广泛粘连者。手术治疗手术方式：•开放手术；•腹腔镜手术；•其它（显微镜下精索静脉高位结扎术；精索静脉介入栓塞术）。并发症•阴囊积液或睾丸鞘膜积液（最常见）•睾丸萎缩•神经损伤•输精管损伤•附睾炎•网膜气肿和阴囊气肿•其它：术后腰背部、睾丸疼痛；肾区不适；手术中腹腔和盆腔脏器损伤；切口(包括脐部)感染；随访•时间:术后1-2周（并发症）；术后3月。•常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③精液常规;④睾丸超声检查。