教师健康信息监测统计表

XX学校教师健康信息监测统计表一、基本情况姓名：身份证号：部门及岗位：联系电话：家庭住址：1月9日后是否前往湖北：是否前往湖北的目的地二、每日健康状况监测记录日期体温记录（一）体温记录（二）14天内是否接触过湖北或境外归来人员是否居家隔离备注3月30日3月31日4月1日4月2日4月3日4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日我承诺上述填写信息真实准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。承诺人：日期：年月日√√√