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呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的做功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。一．呼吸机机械通气的目的呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒1．自主呼吸频率正常的3倍或小于1/3者。一般30-40次/分或小于6-8次/分。2．自主潮气量小于正常1/3者（200-250ml）。3．生理无效腔/潮气量60%者。4．肺活量10-15ml/kg者。5．PaCO250mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6．PaO2正常值1/3。7．P(A-a)O250mmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8．P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。9．最大吸气压力25cmH2O者(闭合气路，努力吸气时的气道负压)10．肺内分流(Qs/QT)15%者。二．呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时,即应开始机械通气治疗呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。张力性气胸病人。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。三．呼吸机治疗的相对禁忌症心肌梗塞咯血呼吸衰竭张力性气胸呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒四．机械通气方式的选择1、间歇正压通气(IntermittentPositivepressureVentilation,IPPV)2、辅助通气（assistedventilation,AV）IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松驰剂者。呼吸机具有触发装置。当患者存在微弱的自发呼吸时，吸气时气道内降低为负压，触发呼吸机工作而造成同步吸气，呼气时呼吸机停止工作。AV的优点保持病人自主呼吸，成人触发AV的敏感度一般可调节在-0.196KPa左右。四．机械通气方式的选择这种通气方式是在自主呼吸频率低于设定值时，为保证足够的每分通气量，呼吸机自动启动，以强制通气补充。因此A/C可防止因自主呼吸频率过低而产生的通气不足，要优于单纯的AV。许多呼吸机将AV与CV联合使用。IMV的含义为在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV。自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给(70-90L/min)。IPPV由呼吸机预调的频率、潮气量、吸气时间等供给。总分钟通气量等于机械MV+自主呼吸MV。IPPV可是定容（常用），也可是定压或定时。IMV与SIMV的区别：单纯IMV，自主呼吸的频率(f)和TV由病人自已控制，间隔一定时间（可调）给予IPPV。由于不同步可能出现人机对抗，所以单纯IMV不常应用。SIMV，自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间（可调）行同步IPPV。若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。3、辅助-控制通气（A/C）4、间歇指令性通气(IMV)同步间歇指令性通气(SIMV)四．机械通气方式的选择5．分钟指令性通气（MMV）MMV原理：根据性别、年龄、体重、体位和代谢情况等，预调分钟通气量（MMV）。呼吸机能自动监测自主分钟通气量（MVs）、机械分钟通气量（MVm），或自主潮气量（TVs）、自主呼吸频率（fs）、机械TV（TVm）和机械频率f（fm）。MMV=MVs+MVm若在单位时间内自主通气量小于应该达到的通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气。这样不论病人自主呼吸如何变化，总能获得大于或等于预调分钟通气量的通气。也就是说，若自主MV小于预调MV，呼吸机同步地供给差额；若自主MV大于或等于预调MV，呼吸机不作正压通气，只提供持续气流供自主呼吸用；若自主呼吸停止，呼吸机以IPPV形式供给预调MV。四．机械通气方式的选择6．呼气末正压（PEEP）PEEP概念：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其作用：1.呼气末正压的顶托作用—呼气末小气道开放—利于CO2排出。2.呼气末肺泡膨胀—功能残气量（FRC）增加—利于氧合。最佳PEEP的选择：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。选取择时应从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO20.5—0.6,PaO270mmHg），而动脉压、心排量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数病人使用4-6cmH2O即可。四．机械通气方式的选择7．持续气道正压（CPAP）8．压力支持通气（PSV）CPAP是指病人存在自主呼吸，在吸气期和呼气期由呼吸机向气道输送一个恒定的正压气流，在整个呼吸期均为正压。CPAP只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。CPAP常和SIMV、MMV、PSV等方式合用。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。PSV吸气压力的辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。PSV可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人的通气量和氧合。四．机械通气方式的选择9．高频通气（HFV）10．反比通气（IRV）（1）高频正压通气（HFPPV）用常规呼吸机将频率提高到60次/分以上；（2）高频喷射通气（HFJV）使用权用高频喷射呼吸机，频率100-400次/分，常用100-150次/分；（3）高频震荡通气（HFOV）最佳频率为600-900次/分。IRV的吸气时间长于呼气时间。I:E=1-4:1。由于吸气时间延长-气体在肺内停留时间长—类似PEEP作用，同时平均气道压升高—对心血管抑制增强，气压伤增加。由于呼气时间短—CO2的排出可受影响，适用于肺纤维化病人。也有报道用于ARDS者。四．机械通气方式的选择11．压力控制通气（PCV）12．无创性鼻（面）罩通气预先设置气道压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。PCV可配合IPPV、SIMV、PSV应用。又称双水平气道正压通气（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,BiPAP），其优点是：只需经鼻（面）罩病人即可得到呼吸治疗，避免了气管插管或气管切开。BIPAP呼吸机与其它传统呼吸机不同，它提供两个正压来辅助呼吸。吸气时提供一个较高的吸气压帮助病人克服气道阻力，可使病人不用费力能吸入充足的通气量，减少病人的吸气功。呼气时BIPAP又能立即自动调低到较低的呼气压，使病人可轻易地将气呼出。呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒（1）确定是否有机械通气的指征（2）叛断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理（3）确定控制呼吸或辅助呼吸（4）确定机械通气方式(见图1)（5）确定机械通气的分钟通气量（6）设定呼吸频率（f）、Vt、和It（7）设定FiO2（8）确定PEEP（9）设定报警界限和气道压安全阀（10）调节湿化温度（11）调节同步触发灵敏度五．人工呼吸的实施细则1．使用呼吸机的基本步骤（1）病人的准备：一是对妨碍人工呼吸的情况进行处理，如气胸尤其张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整等等，防止发生意外。二是建立通气道。（2）呼吸机的准备：安装检查呼吸机各部件，如呼吸系统环路，监控管道、湿雾化器加水，调节力臂角度和长度等；接通电源并打开空压机、氧气和主机；设置基本呼吸参数，呼吸模式，各种监测指标和报警界限。C.接模拟肺试验观察呼吸机运行状况。五．人工呼吸的实施细则2．人工呼吸前的准备（1）紧闭面罩法:（2）喉罩法:（3）经囗气管内插管法（4）经鼻气管内插管法（5）气管切开法:（6）环甲膜穿刺法:五．人工呼吸的实施细则3．人工呼吸机与病人的连接法呼吸机机械通气的目的呼吸机治疗适应症的呼吸生理指标呼吸机治疗的相对禁忌症机械通气方式的选择人工呼吸的实施细则呼吸参数的设定呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗的常见问题及处理呼吸机治疗期间的护理机械通气的撤离呼吸机的保养和消毒生理情况下呼吸频率主要受年龄和运动代谢的影响，人工呼吸时频率的设定，除注意年龄因素外还要考虑病情程度、循环功能以及呼吸模式等因素，成人控制呼吸一般频率为12—20次/分，儿童应快些。在同步辅助呼吸，频率取决于病人自主呼吸，如果频率明显异常，应给予药物等医疗手段干预，使之接近生理频率。在间断辅助呼吸、低频通气等，应根据需要和可能设定频率，通常比生理频率要低很多，而高频通气又要比生理频率高出数倍。总的原则是在保证肺泡通气量和组织氧合的前提下灵活掌握，尽量使之接近生理标准。频率慢可以减少无效腔，但需要增加气道压和潮气量，有可能导致循环干扰，频率适当加快可以避免这种影响，如果频率太快，不仅可以产生过度通气，也可影响静脉回流引起循环波动，应注意防止。六．呼吸参数的设定：1.呼吸频率（f）六．呼吸参数的设定：2．潮气量（TV）潮气量是决定肺泡通气量的另一重要因素，正常成人自主呼吸的潮气量为200-500mL,平均380ml，由于潮气量不仅受年龄的影响，更与体重有关，所以目前多按体重计算，一般为8-12mL/Kg，在具体时要与呼吸频率协调，确保分钟通气量。潮气量的确定还应根据病人的肺脏情况、循环功能和体质灵活掌握，潮气量偏大偏小都各有利弊，而且学术上意见也不统一，有人认为，为了弥补机械死腔量，防治肺不张，克服胸肺低顺应性，增加功能残气量，可把潮气量增大到15ml/kg体重，甚至更多。也有人主张为防止过度通气和碱中毒，降低通气压，预防气压伤，减轻心血管干扰，减少过大潮气量（如20-30ml/kg体重）引起的肺血管阻力增加，把潮气量降到6ml/kg体重，在ARDS、急性左心衰、广泛肺浸润病变、限制性肺病可以适当增大潮气量（15ml/kg）。正常肺、严重肺气肿、肺大泡应注意控制潮气量（8ml/kg）。呼吸机管道容量及顺应性也是设定潮气量的参考因素。具体到某个病人究竟多少潮气量合适，最后要根据通气效果而定，必要时随时调整。高频通气的潮气量设置有其特殊性，多随通气模式和呼吸频率而异，一般是固定的，不易测量，通气驱动压对其影响较大。3．分钟通气量（MV）分钟通气量是潮气量与呼吸频率的乘积，是肺泡通气量的间接评估指标，又是呼吸氧合的根本保障，所以必须保证一定的数值。一般成人预定为100-120ml/kg体重或6-10L/分，小儿为120-130ml/kg体重，婴儿为140-150ml/kg体重。在特