泌尿系感染的诊断及治疗

泌尿系感染的诊断及治疗【中图分类号】R691.3【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）05-0356-011尿路感染的病因非复杂性尿路感染80%由大肠杆菌引起，10～15%由葡萄球菌和克雷白氏杆菌引起，仅2～5%是由变性杆菌所致。而复杂性尿路感染的细菌谱则要广的多，大肠杆菌仍为主要致病菌，但许多其它的革兰氏阴性细菌如变性杆菌、沙雷菌属、克雷白菌及假单孢菌属等，均可致复杂性尿路感染。一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，从而诱发感染。诱发感染的因素主要有四方面1.1梗阻因素如先天性泌尿生殖系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胧，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。1.2机体抗病能力减弱如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等。1.3医源性因素如留置导尿管、造屡管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀肤镜检查等操作，由于粘膜擦伤或忽视无菌观念，易引人致病菌而诱发或扩散感染。1.4女性尿道特点女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更易发生。2感染方式尿路感染的途径有上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染四种方式。2.1根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染上尿路感染，主要指肾盂肾炎，即肾实质和肾盂的感染性炎症，是由于细菌入侵肾脏所致。肾盂肾炎临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎多数是致病菌经膀胱、输尿管而到达肾脏，引起炎症，主要表现急性间质性炎症和肾小管上皮细胞不同程度的坏死。下尿路感染，主要为尿道炎和膀胱炎，其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱。3尿路感染的诊断3.1症状下尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等。但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。3.2体检除一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行外生殖器和直肠指诊检查。急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛。发热、心动过速、肋脊角压痛对肾盂肾炎的诊断特异性高。盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查。当患者存在不明原因的发热、严重的低血压、感染中毒性休克时，要考虑存在肾盂肾炎的可能。3.2实验室检查3.2.1尿常规检查包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。3.2.1.1尿液的理学检查尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4%]。3.2.1.2尿生化检查尿液生化检查用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高。3.2.1.2.1亚硝酸盐正常值为阴性。阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的尿路感染。3.2.1.2.2白细胞酯酶正常值为阴性，尿路感染时为阳性。3.2.1.2.3尿蛋白正常定性为阴性，定量100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，通常2g/24h3.2尿沉渣显微镜检离心尿尿沉渣中WBC数1～2个/HP表示非离心尿中WBC数为10个/mm3。配合革兰染色可以作为感染的确定性诊断。镜下血尿（正常情况下尿红细胞数3个/HP）见于40%～60%的膀胱炎患者，对诊断尿路感染缺乏敏感性，但特异性较高。3.2.1尿培养治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。3.2.2影像学检查反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，需进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋CT是进一步明确病变的有效检查，优于MRI。4治疗4.1一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。4.2观察一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规抗菌药物治疗，需要密切观察病情。4.3抗菌药物治疗抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法，推荐根据药敏试验选择用药。常用抗菌药物的作用机制包括：4.3.1干扰细菌细胞壁合成，包括β内酰胺类的青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类和磷霉素、万古霉素等；4.3.2损伤细菌细胞膜，有多粘菌素B、制霉菌素等；4.3.3影响细菌蛋白质合成，有氨基糖苷类、四环素类、红霉素、林可霉素等；4.3.4抑制细菌核酸代谢，有氟喹诺酮类、利福霉素类等。