中国银屑病诊疗指南(2018简版)

中国银屑病诊疗指南（2018简版）银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身。一、流行病学银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］；我国1984年报告银屑病患病率为0.123%［3］，2008年调查6个城市患病率为0.47%，依此推算，中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异。30%的患者有家族史，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。二、诊疗现状典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力，易造成误诊。银屑病的治疗以控制症状、改善生活质量为主。三、本次指南的编写背景中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则，在《中国银屑病治疗指南（2008版）》和《中国银屑病治疗专家共识（2014版）》的基础上［5-6］，参考国内外最新指南，并结合我国国情，邀请西医和中医领域权威专家组成指南编写委员会，制定出包括中医药治疗在内的具有中国特色的《中国银屑病诊疗指南》，指导我国银屑病诊疗行为。四、本指南的适用范围及有关声明本指南供皮肤科医生及其他涉及银屑病诊疗的医生使用。在编写过程中，尽可能纳入当前有循证医学证据的银屑病诊疗信息，但因取舍标准难以完全统一，指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现的新知识。五、病因及发病机制尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养。六、银屑病的诊断、分型与分期西医诊断主要依据皮疹特点（包括皮疹形态、境界和分布等）和病史（包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状和治疗反应等），结合既往史和家族史，必要时可借助组织病理和影像学技术（如皮肤镜等）明确诊断。1.寻常型银屑病：（1）点滴状银屑病：诊断依据：①起病急，皮疹为0.3～0.5cm大小丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以鳞屑，广泛分布；②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史；③白细胞计数及中性粒细胞比例升高，抗链球菌溶血素O升高；④经适当治疗，皮疹在数周内消退，少数转为慢性病程。（2）斑块状银屑病：最常见的类型，约占90%。诊断依据：①皮疹基本特点为境界清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑；②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”（Auspitz征）和“束状发”等；③皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧；④伴或不伴瘙痒；⑤进行期可有同形反应；⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。（3）分期：①进行期，旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，有“同形反应”；②静止期，皮损稳定，无新发皮损，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期，皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。（4）疾病严重度分类：①轻度，皮损面积3%体表面积（BSA），甚少影响患者生活质量，基本无需治疗，皮肤病生活质量指数（DLQI）2～5分；②中度，皮损累及3%～10%BSA，影响生活，患者期望治疗能改善生活质量，DLQI6～10分；③重度，皮损面积10%BSA，极大地影响患者生活质量，DLQI10分。2.脓疱型银屑病：（1）局限性脓疱型银屑病：①掌跖脓疱病：掌跖部位红斑基础上发生脓疱，伴或不伴其他部位银屑病皮损，病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱；②连续性肢端皮炎：指（趾）末端发生的红斑、脓疱，常有外伤等诱因，可从1个指（趾）逐渐累及多个指（趾），甲脱落、萎缩，病理同掌跖脓疱病。（2）泛发性脓疱型银屑病：①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱，密集分布；②片状脓湖，全身分布，肿胀疼痛；③红皮病改变、关节和指（趾）甲损害；④寒战和高热（呈弛张热型）。3.红皮病型银屑病：诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②疾病本身加重或由于用药不当或其他刺激诱发病情急剧加重，发生弥漫性红斑、肿胀和脱屑，皮损大于90%BSA；③有时仍可见寻常型银屑病皮损；④可伴发热等系统症状和低蛋白血症。4.关节病型银屑病：诊断依据：①一般有其他类型银屑病病史；②指（趾）关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛，可有明显“晨僵”现象；③X线、核磁共振成像和B超等影像学检查示附着点炎，受累关节腔积液、滑膜增厚，严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏；④C反应蛋白升高，红细胞沉降率加快，类风湿因子常阴性，脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。5.中医辨证诊断：基本证型包括血热证（见于进行期，炎症为主）、血瘀证（见于静止期，增生为主）、血燥证（见于退行期，皮肤屏障功能障碍为主）、热毒炽盛证（见于红皮病型或泛发性脓疱型）、湿热蕴结证（见于局限性脓疱型）和风湿痹阻证（见于关节病型）。各证型间可互相转化、演变、兼夹。七、银屑病共病银屑病不仅是一种皮肤病，更是一种系统性疾病。特别是中、重度患者，可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病和动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。八、银屑病的治疗目的和原则治疗目的：控制和稳定病情，减缓向全身发展的进程；消除或减轻红斑、鳞屑、斑块等皮损；避免复发或诱发加重的因素；减少不良反应；提高生活质量。银屑病有局部治疗、物理治疗和系统治疗等多种疗法。临床医师应权衡利弊，根据个体病因、疾病亚型、严重程度和治疗要求合理制定治疗方案。对中、重度银屑病患者，若单一疗法效果不佳，应予联合、交替或序贯治疗。治疗原则：①正规，强调使用指南推荐的治疗药物或方法；②安全，以确保安全为首要，尽量避免不良反应；③个体化，应综合考量患者的病情需求、耐受性经济承受能力、既往治疗史和药物不良反应等制定合理的治疗方案。九、银屑病的局部治疗1.外用药物治疗：常用于轻度银屑病患者。优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8（IL-8）单克隆抗体和焦油制剂等。复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇（卡泊三醇+倍他米松）、复方丙酸氯倍他索（维A酸+丙酸氯倍他索）及复方他扎罗汀（他扎罗汀+倍他米松）等。皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关，因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。目前，非药物局部保湿剂是国际公认的治疗银屑病的一种标准化辅助治疗方法。2.光疗：紫外线包括长波紫外线（UVA，波长320～400nm）、中波紫外线（UVB，波长290～320nm）和短波紫外线（UVC，波长180～290nm）。临床应用最广泛的是窄谱UVB（NB-UVB），适用于中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。NB-UVB治疗方法：首先测定患者的最小红斑量（MED）；初始剂量以0.5～0.7MED照射；每周治疗3次。根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%～20%或固定剂量（0.05J/cm2或0.1J/cm2）；治疗后如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退可继续治疗，但照射剂量需减前次剂量的10%～20%；出现痛性红斑或水疱，应暂停治疗并作对症处理。减量：皮疹消退超过80%时，可减少至每周2次，维持1个月，然后每周1次，维持1个月，最后每2周1次，维持2个月以上，剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况减少15%～25%。总治疗时间需要4个月或更长。UVA联合光敏剂补骨脂素（psoralen）治疗（简称PUVA）及308nm准分子激光和308nm滤过紫外线可用于局限性顽固皮损［7-11］。3.中医外治法：分为中药外治法和非药物疗法。中药外治法包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻（渍）和穴位注射疗法等。非药物疗法包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。应辨证施治，掌握适应证、禁忌证和操作规范。十、银屑病的系统治疗药物1.甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法和其他系统治疗无效时尤为适用。常用推荐剂量为5～25mg/周，起始剂量2.5～7.5mg/周，可单次口服或分3次口服（每12小时服药1次，每周连续服药3次），每2～4周增加2.5mg，逐渐增加剂量到15～25mg/周［12］。病情控制后至少维持1～2个月后逐渐减量，每4周减2.5mg，直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1500mg，须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP），预防及监测肝纤维化。使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一［13-14］，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效［15］。补充叶酸有两种建议，一是1mg/d连用5d，二是5mg/12h每周3次，在最后1次服用MTX后12h开始服用［16-17］。2.环孢素（cyclosporineA）：环孢素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。环孢素常用推荐剂量为3～5mg•kg-1•d-1，可用每日2次的给药方法［18］。治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5mg•kg-1•d-1，治疗4周，接着按每2周增加0.5mg•kg-1•d-1至最大剂量5mg•kg-1•d-1。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药［19］。症状控制后逐渐减量，每2周减0.5～1mg•kg-1•d-1，直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长［20-21］。环孢素停药后病情易反复，常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度，故应小剂量长期维持治疗。环孢素使用方法：①间歇式短程疗法（intermittentshort-termtherapy），短期口服环孢素（12～16周）至银屑病症状明显改善后停止用药［18，20，22］；②持续性长程疗法，CyA初始剂量为4mg•kg-1•d-1，当临床症状明显好转或基本治愈后，继续以最低剂量治疗，以维持疗效［23］，维持剂量一般为3～3.5mg•kg-1•d-1［24］；③救援疗法（rescuetherapy），指对于一些重度银屑病患者短期使用环孢素治疗，使环孢素快速发挥其治疗作用，接着用其他药物替代治疗，作为“救援”或“桥接”治疗［25］，主要用于红皮病型银屑病、亚红皮病型银屑病及泛发性脓疱型银屑病的治疗；④交替治疗（rotationaltherapy），为了减少环孢素持续用药治疗的时间和可能的不良反应，可交替使用其他系统药物治疗（如阿维A、延胡索酸酯、MTX、霉酚酸酯）［22，25］。对儿童和青少年患者，建议在严重病例用其他药物治疗无效的情况下慎重使用。肾毒性和高血压是被高度关注的不良反应。短期治疗时间2～4个月，长期治疗时间不超过2年［18，25-26］。3.维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5～1.0mg•kg-1•d-1，最好与食物同服，可加强药物吸收。治疗常用的剂量为30～50mg/d［27-28］。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10~20mg/d，持续2～4周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0mg•kg-1•d-1［29］。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。联合治疗时，建议剂量低于30mg/d。育龄期妇女、老年人、儿童及青少年患者慎用，孕妇禁用。4.生物制剂