BC华法林管理指南

华法林抗凝治疗的专家共识2013中华内科杂志，2013，52（1）：76-822013ASTH指南：华法林逆转BC指南涵盖的范围•＞19岁，长期使用华法林•华法林的初始方案•INR的最佳范围•华法林剂量的调整•华法林药物药理作用不做讨论•ThisguidelineispartoftheBCGuidelines.ca–StrokeandAtrialFibrillationseries.关键推荐KeyRecommendations•华法林治疗须有具体的目标INR，不足或超过均增加风险•考虑使用标准剂量图或计算机辅助决策系统使INR最大限度地维持稳定•把持饮食中正常的维生素K摄入，无需避免食用富含维生素K的食物•患者及其照看者的教育非常必要，这可以增加服药的依从性和稳定性初始治疗•考虑绝对禁忌症和相对禁忌症•EstablishthebaselineINRineverycaseandwillguidefurthertherapy•要考虑药物的相互作用，需要监测过度抗凝的迹象禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症严重或活动性出血不能坚持服药或监测INR受孕（避免孕早期及产前2-4周）过敏或不耐受未控制的高血压（160/100mmHg）严重肝脏疾病近期手术或神经系统/脊柱/眼的侵入性操作出血风险类别风险因素年龄＞70抗凝治疗时间3个月以内的华法林抗凝心血管未经控制的高血压/心衰胃肠道消化道出血史/活动性消化道溃疡/肝功能不全血液系统/肿瘤血小板减少/功能异常，凝血功能缺陷，恶性肿瘤神经系统中风病史，认知或心理障碍肾脏肾功能不全创伤近期创伤酒精酗酒医源性因素使用阿司匹林或NSAIDs，初始剂量•一般5mg/d(国内1-3mg)•年龄＞70、基线INR＞1、低蛋白血症、营养受损（＜45kg）、心衰、服用已知的增强华法林效果的药物，初始＜5mg/d•以1mg作为增减剂量，固定服药及检测INR的时间（晚上服药、早上检测）•基因检测INR目标及监测频率•2.5（2.0-3.0）适用于大部分情况•3.0（2.5-3.5）适用于二尖瓣机械瓣置换、在主动脉的位置非双叶瓣（Non-bileafletvalveinaorticposition(establishdesiredrangewithaspecialist)）剂量调整☆华法林逆转-维生素K1•维生素K1是华法林抗凝作用的有效解毒剂，但尚无数据显示其降低致死性出血率•口服和静脉途径均可给药，逆转华法林引起的INR过高，但与口服途径相比，静脉途径起效更快（6-8小时起效），但在24h后作用相当。•皮下给药不起效，肌肉给药可导致血肿或出血（均不推荐）•口服1-2mg或静推5-10mg/50ccNS30min，超过5-10mg口服反而逆转效果差☆华法林逆转-凝血酶原复合物（PCC）•含凝血因子2/9/9/10•快速获得+快速起效（15-30min），无血型要求，不良反应少•维持时间6h，必须联合IVvitaminK•指征：活动性、严重出血and/or6小时内手术•注意：含有肝素，应慎用于肝素诱导的血小板减少症患者☆华法林逆转-冰冻血浆•不作为常规，紧急情况下、PCC无法获得时使用•作用维持时间4小时•输血相关并发症ASTH指南推荐出血患者的治疗管理INR1.5，有生命危险的出血（重要器官/生命威胁）•停止华法林治疗•维生素K15mg~10mgIV(2C)•Prothrombinex-VF50.0IU/kgIV(GPP)•新鲜冰冻血浆150–300mL(GPP)INR2.0，有临床意义的出血（无生命威胁）•停止华法林治疗•维生素K15mg~10mgIV(2C)•Prothrombinex-VF35-50.0IU/kgIV，依INR调整(GPP)•如果Prothrombinex-VF不可用，新鲜冰冻血浆15mL/kg(GPP)任何INR，少量出血•第二天复查INR，调整华法林剂量在目标治疗范围维持INR（2C）•如果出血风险高或INR4.5，考虑予维生素K1，1.0-2.0mg，口服或0.5-1.0mgIV（GPP）高INR、无出血患者的治疗•INR高达10，没有出血或没有大出血风险，VitK1不常规使用（不降低出血风险）•大出血风险：过去4周大出血，过去2周内手术，PLT50*109/L，已知的肝脏疾病或合并有抗血小板治疗超过治疗范围但INR4.5，无出血•华法林剂量增量调整时，降低或取消增加的剂量；当前剂量减量•如果超过治疗剂量10%，不用减量。（2C）INR:4.5-10，无出血•停止华法林治疗，考虑升高原因及患者相关特殊原因，维生素没必要（2C）•如果出血风险高，考虑维生素K11.0-2.0mg口服或0.5-1.0mgIV（GPP）•24小时之内复查INR•一旦接近治疗范围，恢复减少剂量的华法林INR10，无出血•停止华法林治疗，维生素K13.0-5.0口服或IV（2C）•12-24小时复查,每天监测INR直至下一周（GPP）•一旦INR接近治疗范围，恢复减少剂量的华法林•如果出血风险高：考虑PCC15-30IU/Kg（GPP）在12-24复查INR。每天监测INR直至下一周（GPP）一旦INR接近治疗范围，恢复减少剂量的华法林围术期华法林管理基于栓塞和出血的风险评估栓塞危险分层高出血风险：心脏手术/骨科手术/神经外科手术/肿瘤相关手术/整形外科手术/泌尿外科手术/某些小手术如结肠息肉围术期华法林治疗建议低栓塞风险术前•术前停用华法林4-5天（1C）•术前一天复查INR：如果INR2-3，手术当日维生素K13mgIV•手术当日：•如果INR1.5，手术可以进行（GPP）;•如果INR1.5，推迟手术或如果紧急手术，使用PCC15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP10-15mL/kg（GPP）•术前有稳定血栓予以低分子肝素（GPP）•对于低出血风险操作（如白内障，牙齿或皮肤）,继续华法林低栓塞风险术后•手术当天夜间恢复先前剂量的华法林（2C）•根据临床经验治疗血栓高栓塞风险术前•Option1•术前停用华法林4-5天（1C）•一旦INR2.0，开始低分子肝素，例如依诺肝素1.5mg/kg/d或1.0mg/kgBID或输注治疗量UFH（2C）•如果使用低分子肝素，术前24小时停药（2C）。•如果使用普通肝素输液，术前4-6小时（2C）•Option2•如果术前2-4周INR稳定在2-3，术前一天，维生素K13mgIV（2C）•手术当日：•如果INR«1.5，手术可以进行（GPP）•如果INR1.5，推迟手术或如果紧急手术，使用PCC15-30IU/Kg;或者如果PCC不可用，使用FFP10-15mL/kg（GPP）•Option3•紧急手术，术前检查INR并使用PCC（2C）•对于低出血风险操作（如白内障，牙齿或皮肤），继续华法林（2C）高栓塞风险术后•手术当天夜间恢复先前剂量的华法林（2C）•评估血栓出血风险•术后12-24h开始LMWH或UFH•如果使用低分子肝素，初始剂量为预防性剂量;•如果使用普通肝素输液，避免静推，目的是延长APTT1.5倍•如果术后没有出血，48-72h后开始治疗剂量的LMWH（2C）•INR到达目标值48小时后停止•如果手术有高出血风险，可以考虑使用预防剂量LMWH或UFH，当INR到达目标值48小时后停止国内外指南差异•华法林初始剂量低（1-3mg），目标INR基本相同•维生素K1的用法及剂量不同，国内推荐肌注，皮下及静推也可采用，国外推荐口服及静推且剂量偏小，明确不推荐皮下注射•国外指南术后使用肝素或低分子肝素抗凝的时间更早（可以延迟至72小时vs12-24小时）•其余围术期管理两者基本相同，但国外指南对于大出血或急诊手术时INR的紧急逆转的推荐更加细化、更具操作性小结•华法林治疗需要制定明确的INR目标•当INR超过治疗目标时需根据具体情况采取不同的方案•维生素K1、凝血酶原复合物、冰冻血浆均可逆转华法林的抗凝作用•紧急逆转华法林的抗凝作用首选PCC，但无论使用PCC还是FP均需联合维生素1•术前4-5天停用华法林，如果手术中充分止血，华法林可按原剂量在手术当晚重新启用术后•围术期停用华法林期间可以桥接肝素或低分子肝素，术前6h（肝素）、24h（低分子肝素）停用，术后12-24小时开始，可以延迟至72小时•INR达标后48小时停止桥接