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脊柱骨折的康复三二〇一医院康复医学科陈廷泽目录CONTENTS脊柱解剖脊柱生物力学脊柱骨折分型常见并发症SCI评定与康复01脊柱解剖7个颈椎12个胸椎5个腰椎5个骶椎4个尾椎骶椎和尾椎分别融合成骶骨和尾骨，因此脊柱一共有24个活动单位。脊柱解剖颈椎、腰椎形成前凸，胸椎，骶椎形成后凸。通常情况下，自头端至尾端每个运动椎体体积逐渐增大。脊柱解剖脊柱的运动节段是脊柱最小的生理运动功能单位。一个运动节段包括了两个相邻的椎体，其间的椎间盘，以及周围的韧带运动节段脊柱解剖02脊柱生物力学生物力学三柱理论前柱：由前纵韧带，椎体的前半部分，纤维环的前半部分组成。中柱：有后纵韧带，椎体的后半部分，纤维环的后半部分组成。后柱：由椎弓根，黄韧带，关节囊和棘间韧带组成。脊柱的稳定依赖于三柱结构的正常和平衡生物力学内源性和外源性稳定脊柱的稳定性包括内源性稳定和外源性稳定。内源性稳定：由椎体、椎间盘、椎间小关节和韧带束共同承担；外源性稳定：由腰背部和腹部的肌张力，和胸部、腹部的压力共同维持。生物力学6个自由度沿冠状轴：前屈后伸沿矢状轴：左右侧曲沿垂直轴：左右旋转脊柱损伤机制YZX根据X,Y,Z轴，分析复杂性脊柱损伤：在X轴上，存在着三种损伤机制：屈，伸，左右移动；在Y轴上，则存在着轴向压缩，轴向牵拉，和顺时针或逆时针的旋转；在Z轴上，则有两个方向的侧曲和前后移动。生物力学03脊柱骨折分型骨折分型AO分型临床上最常用的骨折分型：AO分型AO分型系统根据骨折形态和严重程度分为A、B、C三种类型，每型再分为三种亚型。骨折分型A型A型：椎体压缩A1：压缩骨折A2：劈裂骨折A3：爆裂型骨折B型：前方及后方结构牵张性损伤B1：后方韧带结构损伤（屈曲牵张型损伤）B2：后方骨性结构损伤（屈曲牵张型损伤）B3：经椎间盘前方损伤（过伸剪切损伤）骨折分型B型C型：前方及后方结构旋转性损伤C1：A型（压缩）损伤伴有旋转C2：B型损伤伴有旋转C3：剪切旋转样骨折骨折分型C型04常见并发症与管理坠积性肺炎年龄因素、长期卧床、脊髓损伤导致的呼吸肌麻痹、呼吸道廓清障碍、侵入性操作等因素，造成肺底部的发炎。管理：经常调整患者体位，鼓励深呼吸、咳嗽，采用气道廓清技术（如体位引流，ACBT，扣拍等）。雾化/湿化的使用常见并发症压疮（pressuresores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。管理：每2小时进行翻身，骨凸部位使用软枕，支具内加入松软内衬，局部按摩促进血液循环，鼓励患者多进行肢体活动。压疮常见并发症患者创伤后血液处于高凝状态，静脉回流缓慢，长期卧床极易造成下肢静脉血栓。管理：家属配合帮助患者进行下肢活动，鼓励进行静脉泵锻炼，使用压力治疗下肢静脉血栓常见并发症预防上述并发症的最佳对策——离床活动离床活动：颈后路枕颈融合术后（椎弓根螺钉固定）术后2-3周：颈部使用支具固定，下床活动。如采取自体骨（髂骨）植骨，下床时间宜推迟至术后2-3周，一边供骨区组织愈合，如使用同种异体骨则在术后1周内即可下床。术后2-3个月：X线复查显示骨融合后解除支具外固定离床活动：颈前路下颈椎椎间融合术后术后1周：使用颈围固定颈部，开始练习起坐。术后3周：佩戴颈围固定，离床活动。术后2-3个月：解除颈围离床活动：颈前路下颈椎多节段融合术后术后2-3周：颈部使用支具固定，下床活动。如采取自体骨（髂骨）植骨，下床时间宜推迟至术后2-3周，一边供骨区组织愈合，如使用同种异体骨则在术后1周内即可下床。术后2-3个月：X线复查显示骨融合后解除支具外固定离床活动：颈后路下颈椎椎弓根螺钉术后术后1周：颈围保护下逐渐练习起坐、站立、然后下床活动。术后2-3个月：解除颈围外固定离床活动：畸形矫正手术术后1周：根据X线摄片显示掌握畸形矫正程度，可以下床术后2周：X线摄片复查术后3周内：进行脊柱植骨融合术05SCI的康复身体结构与功能活动参与个人因素环境因素身体结构与功能活动参与ICF模式SCI的康复确定损伤平面确定损伤程度找出功能障碍明确障碍原因确定康复目标制定治疗方案分析治疗过程是否达到目标调整治疗方案确定下周目标明确损伤程度康复宣教预期目标是否实现入院评定周评定出院评定评定的目的SCI的评定•感觉：28对感觉关键点的轻触觉和针刺觉•肌力：10对关键肌，以及其他主要肌群的肌力•肌张力：改良Ashworth评定量表，评估主要肌群的肌张力•PROM：各个主要关节的被动关节活动度评定•平衡功能：Bobath三级平衡的评定身体结构与功能SCI的评定•心理状态：使用SAS和SDS进行焦虑与抑郁的评定•损伤平面：根据感觉平面和运动平面确定损伤平面•损伤程度:ASIA分级身体结构与功能SCI的评定生活自理能力：C4：生活高度依赖，需要高靠背轮椅（但可依靠自助辅具吃饭，可以靠头部控制长靠背电动轮椅），肺活量大于1000ml，可不用呼吸机。C5：生活大部分依赖，需要上肢辅助器具及特殊轮椅，可用手在平坦道路上驱动轮椅，（桌上的动作可自理，其它仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅）。C6：日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅C7：生活大部分自理，可独立完成床、椅、厕所、浴室间转移，（可翻身起坐，可支撑起身体做转移动作，使用手动轮椅自如）。C7是关键水平，C7以上生活基本不能自理（目前我国水平），C7以下生活可自理。损伤节段与预后SCI的评定步行能力：T1-T6：生活大部分自理，在轮椅上能独立，用连腰带的支具扶拐能短距离步行T7：用长腿支具能扶拐步行，长距离需要轮椅L4：用短腿支具能扶拐步行，不需要轮椅T6-T12治疗性步行L1-L2家庭功能性步行L3-L5社区性功能性步行损伤节段与预后SCI的评定完全依赖（1级）最大帮助（2级）中等帮助（3级）最小帮助（4级）完全独立（5级）修饰01345洗澡01345进食035810用厕035810穿衣035810大便控制035810小便控制035810上下楼梯035810床椅转移0381215平地行走0381215坐轮椅*01345改良Barthel指数（MBI）ADLSCI的评定改良Barthel指数（MBI）得分参考正常100分≥60分，生活基本自理41-59分，中度功能障碍，生活需要帮助21-40分，重度功能障碍，生活依赖明显≤20分，生活完全依赖ADLSCI的评定参与SCI的评定0102020203社会角色的表达家庭角色的表达社交娱乐个人因素如：职业，收入，在家庭的角色，性格特点，教育水平等环境因素如：家居环境，家庭支持，社会支持，医疗服务易获得性等，社会文化等个人因素与环境因素SCI的评定3个分期SCI的康复急性不稳定期急性稳定期后期•时间：2-4周•目标：预防并发症•方法：保持正确的体位（翻身）呼吸训练被动运动辅助主动运动主动运动训练急性不稳定期SCI的康复•时间：4-8周•目标：掌握坐位平衡，提高坐位耐力，完成床上转移和床椅间转移•方法：体位适应性训练（电动起立床）肌力增强训练减压动作训练功能性动作训练转移动作训练急性稳定期SCI的康复•时间：8周后•目标：加强站立和步行，轮椅操作，应用动作训练，回归社会和家庭•方法：站立训练步行训练（包括矫形器和助行器）轮椅操作技术训练后期SCI的康复感谢聆听，批评指导三二〇一医院康复医学科陈廷泽