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附件4产前检查记录单（内卡）产前检查记录单产科编号：____________建卡日期：建卡单位：身份证号码：住院号：____________姓名实名年龄岁籍贯文化程序职业工作单位家族住址县（区）乡村电话月经史本次月经预产期胎次产次婚姻史：结婚年龄亲缘结婚丈夫：姓名年龄工作单位健康状况现孕史妊娠反应：无有（孕月）初感胎动未感感（孕月）剧吐阴道出血发热过敏服药病毒感染接触有害物质服避孕药其它妊娠史胎次日期足月早产引产人流自然流产异位妊娠葡萄胎死胎死产新生儿死亡男女存死畸形顺产胎吸产钳臂助剖宫产产后出血其它既往史心肺肝肾高血压糖尿病甲亢过敏史精神病血液病癫痫手术史其他家族史双胎高血压糖尿病遗传病精神病痴呆畸形其他本人丈夫体检基础血压mmHg血压mmHg身高cm体重kg体重指数甲状腺肺肝脾肾乳头脊柱四肢浮肿腱反射静脉曲张其他妇检外阴阴道宫颈宫体附件骨盆测量骼棘间径cm骼嵴间径cm骶耻外径cm坐骨结节间径cm辅助检查血常规尿常规白带常规血型TPPAHIVHBsAg产前筛查肾功肝功糖筛查B超心电图其他高危评分孕周高危因素评分保健指导：初诊诊断1.GP周宫内妊娠2.病史询问者检查者入院日期主诉诊断签名：处理：转诊无有（原因：）