2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读

中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读2018中华医学会重症医学分会汇报人:2018-09-28目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读三、总结（中国成人ICU镇痛镇静指南新旧版对比）国内外重症领域镇痛镇静指南更新情况国内2006版（首版）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2013版（IPAD)01重症领域镇痛镇静指南发展历程02新版指南更新内容解读一、前沿二、方法学三、指南推荐（一）概述问题1-3，推荐意见1-5，理论依据（二）疼痛的评估、治疗与监测问题4-9，推荐意见6-11，理论依据（三）焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题10-14，推荐意见12-18，理论依据（四）谵妄及其防治问题15-18，推荐意见19-23，理论依据（五）镇痛镇静的并发症问题19，无推荐意见（六）镇痛镇静实施流程前沿自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑•患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛•对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等•患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等•气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗02方法学临床问题的构建通过“PICO”原则进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高的19个问题(PCIO原则:即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（C0mparison）和结局（Outcome）)系统文献检索外文数据库：Medline、Embase、CochraneLibrary，年限：1999.01.01-2017.09.19中文数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库，年限：2006.10.01-2017.09.19文献筛选、数据提取和质量评价随机对照试验（RCT）：采用Cochrane偏倚风险评估工具；队列研究和病例对照研究：采用纽卡斯尔-渥太华（NOS）量表；诊断实验：采用诊断准确性研究的质量评估（QUADAS-2）量表通过meta分析进行数据整合采用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别(表1)推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类（表2，表3）对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最佳实践声明（BPS）推荐方式。02方法学GRADE方法将证据质量分级为“高”“中”“低”“极低”4个级别每个级别的判断主要根据以下8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。一般初始认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但可根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况进行升级处理。1.GRADE：证据质量评价标准02方法学3.最佳实践声明（BPS）：本声明清晰可行；本声明有临床需求；本声明的利益或害处明确；证据很难收集和总结；理论依据明确。（对于不能进行GRADE分级的强推荐，采用此种推荐方式）2.GRADE方法将推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”两类。推荐强度与证据质量、利弊间权衡、患者的意愿和价值观以及资源成本利用4个因素有关“强推荐”意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益（确定明显）；“弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南修定工作者对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估及患者意愿和价值观进行综合选择（可能倾向于）。强推荐时，推荐意见表述为“推荐……”。弱推荐时，推荐意见表述为“建议……”02问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见理论依据：镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡。一、概述02问题4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT（表5）或BPS评分量表（表4）（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）二、疼痛的评估治疗与监测0202NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。一、NRS评分二、BPS评分量表即从面部表情、上肢运动及机械通气顺应性，3个疼痛相关行为指标方面进行评估，评估患者的疼痛程度时，每个条目根据患者的反应情况分别赋予1～4分，将3个条目的得分相加，总分为3～12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。但该评分有一定的局限性，在未行机械通气的患者中无法使用，所以Chanques等对该量表进行了改良，将原量表中“机械通气顺应性”这个条目更换为“增加非插管患者发声”这一指标，另外2个条目保留不变，发展为BPS-NI，每个条目同样根据患者的反应情况分别赋予1～4分，将3个条目的得分相加，总分为3～12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。02三、CPOTCPOT：该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声/对机械通气的顺应性4个疼痛行为，每个条目0～2分，总分0～8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛（表5）。CPOT是一种特别为无法交流的ICU患者开发的疼痛行为客观量表。问题4-9，推荐意见6-11问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。见表6（旧版推荐意见19、20、21、22的概括）问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）二、疼痛的评估治疗与监测02•问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？•推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。02阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮、布托啡诺以及地佐辛等阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。吗啡类衍生物氢吗啡酮和阿片受体激动剂布托啡诺可能在降低呼吸抑制及胃肠道不良反应方面具有一定的优势，但仍需进一步的临床试验验证。问题:10-14，推荐意见12-18问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见14、18的更新，提出目标指导的镇静）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断（DSI）吗？推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见28“实施每日唤醒计划“的修订）问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？（表7）推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。（旧版推荐意见24、25、26的概括）右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未做推荐）三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测02问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断（DSI）吗？推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。每日镇静中断（dailysedationinterruption，DSI）指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下4项中的3项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI的目的是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。对无需深镇静的患者，更需要强调的是随时调整镇静深度，而不仅仅是DSI，但对于深镇静的患者，仍需实施DSI以减少镇静药物的过量使用。问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？推荐意见14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。02问题:10-14，推荐意见12-18问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。（同旧版推荐意见32部分）推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。（更新，旧版无）问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS（表8）和SAS评分(表9)是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见15的更新）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见16的更新）02三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。02问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS-2~＋1分，SAS3~4分；较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS-3~-4分，SAS2分；当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS-5