慢性肾功能不全的护理

LOGO慢性肾功能不全的护理内容病因及发病机制1临床表现2治疗3护理措施4疾病概述慢性肾功能不全(CKD)是指各种原发性或继发性慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合征，简称慢性肾衰。根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段：①肾功能代偿期②肾功能失代偿期③肾功能衰竭期(尿毒症前期)④尿毒症期CKD分期方法CKD分期肾小球滤过率（ml/min·1.73m2)1期≧902期60-893期30-594期15-295期15或透析病因及发病机制一、病因任何能破坏肾脏正常结构和功能的泌尿系统疾病，均可引起肾衰竭。我国常见病因：1、慢性肾小球肾炎类：如IGA肾病、膜增生性肾小球肾炎；局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等。2、代谢异常所致的肾脏损害，如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等；3、血管性肾病变，如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等；4、遗传性肾病，如多囊肾病因及发病机制5、感染性肾病，如慢性肾盂肾炎、肾结核等；6、全身系统性疾病，如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等；7、中毒性肾病，如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等；8、梗阻性肾病，如输尿管梗阻；反流性肾病、尿路结石等等。病因及发病机制二、发病机制1、慢性肾衰竭进展机制①残余肾单位肾小球高灌注、高滤过；②残余肾单位肾小管高代谢；③肾组织上皮细胞转分化为肌成纤维细胞和细胞因子、生长因子的作用2、尿毒症发生机制①肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调；②尿毒症毒素的毒性作用；③肾脏内分泌功能障碍。临床表现1、肾功能不全代偿期，血肌酐(Scr)133～177umol/L，因肾脏代偿能力大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验正常范围或偶有稍高现象。2、肾功能不全失代偿期（又称肾功能不全氮质血症期），血肌酐(Scr)177～443umol/L，肾小球硬化纤维化数量增多，约损伤60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐尿素氮偏高或超出正常值。病人出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等，但常被忽视。若有失水、感染、出血等情形，则病情进展将加速。临床表现3、肾功能衰竭期，血肌酐(Scr)443-707umol/L，肾小球硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化，导致肾脏功能损伤严重，贫血明显、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期如不加系统正规治疗，将发展到终末期肾病，治疗难度更大。4、尿毒症期或肾功能不全终末期，血肌酐（Scr）707umoll/L。肾功能不全尿毒症期患者是肾小球损伤超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。临床表现•辅助检查1、血液检查：红细胞计数下降，血红蛋白含量降低；血浆清蛋白、血钙降低，血磷增高及pH值降低，有代谢性酸中毒。2、尿液检查：夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。3、肾小球功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。4、B超检查：双肾缩小。治疗一、病因治疗：延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的进展，是防治尿毒症发生的基础。①坚持病因治疗；②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素；③阻断或抑制肾单位损害渐进发展的各种径，保护健存肾单位。二、减少氮血症①高糖饮食或从静脉补给优质低蛋白饮食，即每天摄入少量禽蛋、牛奶，辅以肉类和鱼类；促进氮质产物排出，利尿以静脉注射呋噻米（速尿）为主，人工肾透析方法，一般每周透12-24小时左右治疗三、纠正水、电解质和酸碱代谢失调①水：饮水量一般不必限制，严重失水时可静脉输入补充，水肿时则应利尿排水；②钠：一般患者食盐可不必限制，低血钠时应从静脉适当补充，高血钠时应少盐或无盐饮食，并利尿促进排出；③钙和磷：口服氢氧化铝凝胶20-30毫升，每天4次，以抑制肠道吸收磷，口服钙剂以补充钙浓度；④纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠100-300毫升静脉滴注。治疗四、其他对症治疗如用甲氧氯普氨、氯丙嗪等治疗恶心呕吐；呃逆可用阿托品或针刺治疗；烦躁、惊厥可选用地西泮（安定）、氯丙嗪；血压高、心律失常、心功能不全等分别参见各类疾病。五、肾移植治疗肾移植限于50岁以下的尿毒症患者，是目前治疗尿毒症疗效最好的方法，肾移植最长生存期近30年。护理措施（一）一般护理1、休息与活动：以休息为主，避免过度劳累。2、饮食护理（1）蛋白质：根据GFR调整蛋白质摄入量。给予高生物效价的优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等），少摄入植物蛋白（豆制品、坚果类）。×√护理措施GFR≥60ml/(min·1.73㎡)时，摄入量为0.8g/(kg·d)GFR＜60ml/(min·1.73㎡)时，摄入量为0.6g/(kg·d)GFR＜25ml/(min·1.73㎡)时，摄入量为0.4g/(kg·d)血液透析者，蛋白质摄入量为1.0～1.2g/(kg·d)腹膜透析者，蛋白质摄入量为1.2～1.3g/(kg·d)护理措施（2）热量：每日摄取足够热量，防止体内蛋白质过度分解，供给热量为126～147kJ/(kg·d),主要为碳水化合物。不能以口进食者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。（3）其他：低蛋白饮食时，补充富含钙、铁及维生素B12的食物，避免摄入含钾高的食物；低磷饮食时，供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物，多尿期病人不必过度限制。护理措施（二）病情观察1、观察症状和体征的变化：观察短期内有无体重增加、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等；每日定时测量体重、尿量，准确记录出入量。2、观察并发症表现：高血压脑病、心力衰竭、尿毒症肺炎电解质紊乱、酸碱平衡失调等；少尿期注意观察有无水中毒或低钠血症的症状；严密监测有无感染征象。护理措施（三）用药护理1、静脉输入必需氨基酸：控制输液速度，切勿在氨基酸内加入其他药物。2、重组人促红细胞生成素：定期更换注射部位，观察用药后不良反应。3、骨化三醇：监测血钙、磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾功能恶化。4、甘露醇、呋塞米：利尿治疗时，观察不良反应；使用血管扩张剂时，监测血压变化；纠正高血钾及酸中毒时，监测电解质；使用肝素或潘生丁时，观察有无皮下或内脏出血；禁止输入库存血；避免选用肾毒性的抗生素。护理措施（四）预防感染1、尽量安置单间病房，做好病室的清洁和消毒。2、留置尿管者，做好导管护理。3、做好皮肤护理，防止皮肤感染。4、及时清除呼吸道分泌物。5、做好口腔护理，保持口腔清洁，促进食欲。6、做好生活护理，勿骚抓皮肤。护理措施（五）心理护理对于初次确诊和重症者，尽量减少应激状况，指导家属为病人提供心理支持，帮助病人早日走出震惊和伤感期，积极配合治疗和护理；医护人员加强与病人沟通，请预后的病人现身说法，减轻病人恐惧、焦虑等心理，增强治疗的信心，积极接受疾病的挑战。护理措施（六）健康指导1、疾病知识指导：指导病人积极治疗原发病；避免肾损害的高危因素；避免加速肾功能减退的各种因素；避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性较大药物。2、生活方式指导：劳逸结合，避免劳累；严格遵守饮食治疗的原则。3、病情监测指导：指导病人学会准确记录尿量、测体重、监测血压；出现异常情况，及时就诊。LOGO