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姓名：职称：单位：……………………………………………………………………………………密封线1住院医师规范化师资培训教学教案模板教案首页授课章节：胰腺疾病师资培训方向：外科使用教材：《外科学》（8版），陈孝平主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年编写时间：2017-5学时：1教学要求掌握内容1.急性胰腺炎的病因、病理及临床分型；2.急性胰腺炎的临床表现、诊断要点；熟悉内容1.急性胰腺炎的鉴别诊断和治疗；2.特殊胰腺炎的诊断和治疗原则。了解内容1.胰腺的解剖生理2.慢性胰腺炎教学重点1.急性胰腺炎的病理分型与临床表现；2.急性胰腺炎的诊断要点；3.急性胰腺炎的手术治疗及手术并发症。教学难点1.急性胰腺炎的鉴别诊断；2.特殊胰腺炎的诊断和治疗原则。教学方法与手段教学方法：结合依托案例，以互动式与启发式教学方法相结合讲授。教学手段：传统教学手段(各种摄片、化验单、挂图图示等)与现代教学手段相结合。姓名：职称：单位：……………………………………………………………………………………密封线2教学内容与组织安排1.胰腺解剖生理概要5分钟2.急性胰腺炎的病因和病理类型5分钟3.急性胰腺炎的临床表现10分钟4.急性胰腺炎的诊断要点及治疗10分钟5.急性胰腺炎的手术并发症5分钟6.其他胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺肿瘤）的诊治原则10分钟7.课堂讨论与小结5分钟依托病例某男，维吾尔族，41岁，以“暴饮暴食后突发上腹部疼痛6小时，伴恶心、呕吐”为主诉入院。现病史：患者6小时前参加聚会时大量饮酒后突感上腹部涨痛，并伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物及黄色液体），当时未在意，自行腹部热敷，口服斯达舒，症状未缓解，随后自感疼痛向腰背部呈束带状放射，休息后腹痛症状仍不缓解，腹泻出现，随后出现发热（未测体温），因腹痛进行性加重，难以忍受，在21时许急诊入院。必要时既往史、家族史、个人史。查体：T38.6℃，P98次/分，Bp：98/54mmHg。腹部肥胖，未见静脉曲张及胃肠型。腹软，上腹部及剑突下压痛、叩痛，反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音减弱，1-2次/分。肾区无叩痛。实验室其他辅助检查：WBC24×109/L，N92%；血清淀粉酶：1200U/L；因患者未排尿，未行尿液检查。腹部X线片：可见部分肠管扩展。CT：显示胰腺体、尾部肿大，周围可见少量渗液。必要时其他辅助检查诊断：急性胰腺炎治疗经过：入院完善相关检查，明确诊断，禁食、鼻胃管减压、补充体液，防治休克，解痉止痛，抑制胰腺外分泌及胰酶，营养支持（TPN），抗生素的应用。经过6天治疗，患者淀粉酶恢复正常，血常规恢复正常，拔出鼻胃管，第7日给予进流质食物，第9日再次复查血尿淀粉酶及血常规未见异常，复查CT：显示胰腺体、尾部略肿大，周围未见渗液。出院情况：现患者生命体征平稳，腹痛症状消失。精神、饮食、睡眠、大小便均可。出院医嘱：1.戒酒、忌暴饮暴食；2.注意休息。姓名：职称：单位：……………………………………………………………………………………密封线3教案续页第四十三章胰腺疾病第一节解剖生理概要胰腺的解剖位置、功能及相关概念胰腺（pancreatitis）为腹膜后脏器，胰腺位于腹上区和左季肋腹膜后面约平第一腰椎椎体处，横卧于腹后壁，为一长条状腺体，位于后腹壁上腹部，长约12.5-15cm宽约3-4cm，厚1.5-2.5cm重60-100g.胰腺分为头、颈、体、尾、钩状突5部分，通常颈部较薄弱（常是外科手术切断胰腺的选择部位）。被十二指肠所环抱，后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈为头、体之间的移行部，其前上方为十二指肠上部和幽门，其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。胰体较长，为胰的中间大部分，其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻，后面与左肾和左肾上腺等相接。胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分，与脾门相邻。胰腺的动脉血供来源：1胃十二指肠动脉；2肠系膜上动脉；3脾动脉。胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉。胰腺有极其丰富的淋巴引流，并与胆道、十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流沟通。胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。第二节胰腺炎一、病因和病理分型（一）病因1.造成胰腺炎的原因主要有酗酒、创伤、胆道疾病等等。国外引起胰腺炎的原因主要为酒精中毒，而我国与此不同，主要是由于胆结石致胰液引流不畅、反流而使胰腺发炎。我国胰腺炎发病率有所升高，且因胆结石导致的胰腺炎，即胆源性胰腺炎占发病人群的50%以上。（二）分型一般将急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎（占88～97％）和急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。轻型主要变化为：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。重型者变化为高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。（系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油，脂肪酸与血中钙结合成此斑，所以血钙下降）。腹腔内有混浊恶臭液体，液中含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义。两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显。根据依托病例患者诊断：急性性胰腺炎二、临床表现与诊断1.症状姓名：职称：单位：……………………………………………………………………………………密封线4（1）上腹部、腰背部腹痛；（2）胃肠道症状；（3）全身症状2.体征(1)全身体征：①体位：多平卧或侧位，但喜静卧。②血压、脉搏、呼吸：在水肿性胰腺炎时，多无明显变化，但在出血坏死性胰腺炎时，可有血压下降，脉搏及呼吸加快，甚至出现休克。值得提出的是，在急性出血坏死胰腺炎时，可以出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。这是一种十分危险的综合征，需要根据病史、实验室检查等方法，做到早期诊断与治疗。③舌苔：舌质多淡红，伴有感染时多红或紫红;舌苔多薄白或白腻，严重病例则黄腻或黄燥。(2)腹部体征：①视诊：腹部多平坦，但出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀，并发胰腺囊肿或脓肿时，可有局限性隆起。②触诊：压痛、反跳痛与肌紧张可因病变程度和部位不同而各异。一般情况下，多在上腹部有程度不同的压痛，但压痛部位与病变部位有关。病变在胰头者，压痛在右上腹;病变在胰尾者，压痛在左上腹;病变累③叩诊：有肠胀气时，叩诊呈鼓音，则叩诊呈浊音，若腹腔有渗液时，并可测出有移动性浊音。④听诊：肠音多减弱，当出现肠麻痹时，可呈“安静腹”。3.实验室检查(1)血象（WBC\N）(2)血清淀粉酶和脂肪酶、血清葡萄糖（3）尿液(4)血清β-HCG4.影像学检查影像检查在急性胰腺炎的诊断中是必需的。根据依托病例患者主诉“突发上腹部疼痛6小时，伴恶心、呕吐”和医生查体：上腹部剑突下压痛、叩痛、反跳痛明显，肠鸣音弱等临床表现即可诊断为“急性胰腺炎”。5.鉴别诊断（1）胃十二指肠溃疡穿孔；（2）右侧输尿管结石；（3）妇产科疾病；（4）肠梗阻。上述疾病有其各自特点，应仔细鉴别。不能用其它诊断解释以排除急性胰腺炎时，应密切观察或根据病情及时手术探查。三、治疗1.非手术治疗1禁食、鼻胃管减压2补充、体液，防治休克3解痉止痛4抑制胰腺外分泌及胰酶5营养支持（TPN）6抗生素的应用2.手术治疗1）胰腺脓肿，胰腺假性囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。如诊断不确定；继发性的胰腺感染；合并胆道疾病；虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化，应手术治疗。手术方式主要有两种：①剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后姓名：职称：单位：……………………………………………………………………………………密封线5将切口缝合。②剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘（用于肠内营养支持）及胆道引流术。偶有单发脓肿或感染性胰腺假性囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。在重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应急诊手术或早期（72小时内）手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddis括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少胰腺手术的技术要点1）麻醉：全身麻醉。2）切口选择：①“人”字切口；②腹正中切口；③经腹直肌探查切口。3）探查腹腔。4）清除坏死组织，创口部分敞开引流术。5）胃造瘘、空肠造瘘（用于肠内营养支持）及胆道引流术。四、并发症及其处理1.急性胰腺炎的并发症（1）腹腔脓肿。（2）内、外瘘形成（3）化脓性门静脉炎。2.胰腺术后并发症（1）出血。（2）切口感染。（3）粘连性肠梗阻。（4）慢性胰腺炎。（5）糖尿病。（6）肠瘘。对依托病例患者行非手术治疗正确可行，达到治愈，也未出现任何并发症。第三节其他胰腺炎疾病1.胰腺囊肿2.胰腺癌和3.壶腹周围癌4.胰腺内分泌瘤（胰岛素瘤，胃泌素瘤）〔小结〕急性胰腺炎是外科常见病，是多见的急腹症，根据病史、临床表现、辅助检查，确诊一般不难。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期诊断、早期治疗，收到良好的治疗效果。中上腹痛和腰背部疼痛是大多数患者诊断的关键点。大多数胰腺炎的治疗还是以非手术为主，把握好手术切除要点可避免和减少各种并发症的发生。对特殊类型的胰腺炎诊治要特别注意其特殊点，做到早期及时诊治，否则要危及患者的生命。〔复习题〕1.简要叙述胰腺的解剖生理功能。2.引起胰腺炎的病因有哪些？它们是如何引起胰腺炎的？3.根据病理变化将胰腺分成哪几型？各型有何特点？4.胰腺炎的诊断依据是什么？5.胰腺炎的首选治疗方法和手术技术要点如何？有何并发症？