心瓣膜病的超声诊断

第五章心瓣膜病的超声诊断第一节二尖瓣疾病的超声诊断二尖瓣位于左房、室之间，瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌共同共同形成二尖瓣装置，任何一个部位的病变都将影响瓣膜的运动。正常声像图：瓣膜纤细1～2mm，弹性较好，前瓣较长后瓣较短小，瓣口开放前后径2～3cm，横径3cm±，面积4～6cm2，舒张期时通过乳头肌、腱索的协同作用使二尖瓣开放，关闭时牵拉瓣膜不致使瓣膜脱垂。一二尖瓣狭窄（mitralstenosis）㈠病因及病理、血流动力学1．病因：95%以上为风湿性心瓣膜病变，极少数为先天性，在风湿性心瓣膜病中98%～100%二尖瓣受累。2．风湿性心瓣膜病为变态反应性疾病，具有反复发作的特点。纤维组织增生，瓣叶增厚、粘连、钙化。隔膜型：瓣膜病变较轻、瓣叶粘连、瓣环尚正常，瓣边缘互相粘连使瓣口狭窄，瓣膜增厚，边缘粘连瓣叶活动部分受限，后叶及腱索纤维化缩短，前瓣活动尚好。腱索乳头肌纤维化。漏斗型：乳头肌明显粘连及缩短，瓣膜形成漏斗状。3．血流动力学改变：血流动力学改变程度与瓣口狭窄呈正比；狭窄瓣口致左房血进入左室受限；血流挤过狭窄瓣口致瓣口流速加快，呈湍流；血流淤积于左房致左房压升高，肺静脉回流受阻，肺动脉压力升高，右心负荷加大，右室肥大，衰竭。㈡临床表现1．可能有风湿热的病史2．急性左心衰3．体征：心脏增大心尖区舒张期杂音㈢声像图表现1．瓣膜的形态学改变(1)．瓣膜，尤其是瓣尖有不同程度增厚、变形、回声增强。(2)．由于纤维组织增生、钙化，瓣叶上可出现结节状团状强回声，一般以边缘较重。(3)．可见腱索增粗，回声增强，乳头肌回声增强。(4)．瓣口的开放幅度受限瓣口前后径（mm）瓣口面积（m2）正常20～354.0～6.0轻度13～202.0～3.0中度9～121.0～1.9重度≤812．瓣膜的运动机能障碍前叶：瓣尖粘连、瓣口开放受限，但瓣体病变较轻，弹性较好，形成舒张期瓣体“圆拱形”图像——球囊分离术如果瓣口粘连明显，且瓣体病变较重，弹性差，则瓣体活动度差，无“圆拱形”，呈平直状。M型超声心动图上：左室快速充盈期，前叶总速向前运动至E点，瓣口血流量较少，左室充盈速度慢，前叶曲线下降减慢，EF斜率减小，轻度狭窄时，前叶EF斜率减小60mm/s，重度狭窄时EF接近0，前叶呈“城垛波”样改变。后叶：运动僵硬，不运动或与前叶呈同方向运动。M型超声心动图上，后叶呈水平位或与前叶同方向。3．房、室大小改变1．左房扩大，35mm左室充盈不足，内径正常或相对较小2．肺静脉、肺动脉增粗3．右房、右室增大4．少数病人于左室内可见附壁血栓影像。4．异常血流的检测：(1)．二尖瓣口血流的检测通常取心尖四腔或左室长轴切面CDFI表现：流束较窄，从左房到左室红黄或五彩镶嵌的彩色血流。PW表现：取样容积置于二尖瓣口，流速超过1.5m/s，频谱呈单峰，充填或低双峰。主射区：可为层流或紊流。旁射区：湍流充填。轻中度狭窄：E峰下降减慢，可再次形成A峰，且可高于E峰。E峰与A峰之间的凹陷较浅。重度狭窄：E峰与A峰之间的凹陷消失，为宽频带单峰。二尖瓣口面积的计算：①．单纯二狭，可通过获取瓣口血流频谱，测出压力半降时间，用公式MVA（cm2）=220/PHT算出二尖瓣口面积②.用连续方程a1·VI1=a2·VI2a1=a2·VI2/VI1（a1、a2：二尖瓣口面积、主动脉瓣环处面积；VI1、VI2：二尖瓣口流速及主动脉瓣环流速积分）(四)诊断及鉴别诊断：1．诊断要点：①.瓣口径小于20mm，面积小于3cm2，②.瓣膜增厚，回声强，变形、前叶“城垛波”、前后叶同向，③.二尖瓣口血流速加快。诊断准确率可达100%。2．鉴别诊断：⑴.其它原因造成二尖瓣相对狭窄，开放幅度减小主动脉瓣返流、扩心病，左室舒张压↓→瓣口开放减小（如高心、冠心、肥厚性心肌病等等）主要鉴别点如下：病理性二狭相对性二狭瓣口径明显缩小稍小舒张期后叶运动方向水平位或与前叶同向逆向瓣膜回声增厚、粘连、增强正常左室大小正常或较小增大⑵.左房粘液瘤临床表现及体征容易与二狭混淆，在声像图上注意粘液瘤与左房附壁血栓的鉴别。粘液瘤：左房内云雾状、团状强回声，通常有蒂活动度较大，随心脏收缩、舒张运动，二尖瓣膜回声开口正常。附壁血栓：位置较固定，常合并有二狭及房颤。⑶.鲁登巴赫氏综合征（Lutembacher’ssymdrome）为先天性复合畸形，房缺合并二尖瓣狭窄，二尖瓣通常有增厚，纤维化，开口狭小。鉴别主要点是有无房间隔缺损及心房水平的左→右分流。⑷.二尖瓣退行性改变：二尖瓣退行性改变通常位于瓣环处，尤其是后叶瓣环的增厚、钙化，瓣叶、瓣尖回声正常，前后叶为逆向。二二尖瓣关闭不全㈡病因、病理及血流动力学1．病因：⑴.病理性二尖瓣关闭不全的最常见病因是风湿性心瓣膜病，其次是先天性瓣膜结构薄弱脱垂，乳头肌、腱索的断裂、坏死，瓣环退行性改变，SBE。⑵.相对性或非病理性、非瓣膜性的关闭不全一切引起左室过大、瓣环扩大、二尖瓣装置相对过短的病变有可能致二尖瓣关闭不全，瓣膜本身无病理性改变。2．病理：风湿性二尖瓣关闭不全的病理改变同风湿性二狭。先天性二尖瓣关闭不全3．血流动力学改变：左房、左室内血容量增多，房室进一步增大，左室功能衰竭。㈡声像图表现1．瓣口关闭不全裂隙瓣口关闭不全裂隙小于2mm，在二维图像上一般不容易检出，需行多个切面反复观察，常需配合彩色多普勒血流显像。裂隙大于3mm者，常常可以检出2．瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌的回声不同病因所致二尖瓣关闭不全，上述各组织回声不同。⑴.风湿性心脏病：同风湿性二尖瓣狭窄。⑵.二尖瓣脱垂者：如果是先天性者，瓣膜回声纤细较长，前瓣或后瓣脱向左房，超过房室连线，以后瓣多见，如果是在风湿性瓣膜病变基础上发生的脱垂，则瓣膜回声同时具有二狭的特点。⑶.感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，多数情况下可见附于瓣上的同状或小粒状赘生物。⑷.腱索断裂可产生严重的二尖瓣关闭不全，瓣叶运动幅度增大，摆动度大于180o，收缩期深入左房，舒张期飘向室间隔或左室后壁⑸.乳头肌功能不全引起的二尖瓣关闭不全，多数就可见到乳头肌变小，回声增强，收缩舒张期变化不大。(6).二尖瓣环钙化引起的关闭不全，瓣环处增厚，回声增强。3．房、室改变轻度返流，房室可以无明显变化。返流较重者，左房室增大，最和全心大。4．单纯性二狭，M型超声心动图上见二尖瓣开放幅度增大，CE，DE幅度增大；CD段呈吊床样改变。腱索断裂的二尖瓣关闭不全者CE明显增大。5．异常血流的检查：二尖瓣关闭不全出现二尖瓣返流，主要依靠多普勒进行检测，尤其是对于不能直接显示出关闭不全裂隙者尤为重要CDFI表现：在心尖四腔心切面或左室长轴切面可见收缩二尖瓣上出现兰色或以兰色为主的五彩返流血流信号至左房PW表现：取样容积置于二尖瓣上，探及到收缩大半时间或全收缩期的负向充填、单峰频谱，流速较高时产生混叠现象。生理性返流：部分正常人在二、三尖瓣口，主、肺动脉瓣口检出血流返流，范围一般局限于瓣口附近，时限较短。生理性返流与病理性返流的区别出现时限峰值流速（m/s）扩张范围生理性小于收缩期或舒张期2/31.5局限于瓣口附近1.5cm范围内病理性大于收缩期或舒张期2/3≥1.5超过1.5cm范围㈢诊断及鉴别诊断1．诊断要点和诊断价值：⑴.定性诊断：关闭不全裂隙；大于2mm者检出率较高，小于2mm时难于辨认。返流血流的检测：更换不同切面可提高返流血流的检出率，敏感性在95%以上。⑵.定量检测：根据彩色血流束或频谱多普勒提及的范围，可以对返流量作一个粗略的估计，具有一定的临床价值。返流深度返流束面积/左房面积轻度仅在瓣口周围及左房下部20%中度到达左房中部20～40%重度到达左房上部40%注意彩色多普勒显示返流时，彩色增益要调节适度，以免漏诊。2．病因鉴别诊断：⑴.风心病二尖瓣关闭不全（RHD、MR）最常见的二尖瓣关闭不全病因风湿性瓣膜病早期：多数病人表现为单纯性的关闭不全、狭窄不明显，瓣膜开口尚正常，瓣膜回声：稍增厚、CE距离大⑵.感染性心内膜炎（infectiveendcoarditis,IE）一般发生于原于风湿性瓣膜改变的基础上，瓣膜置换术后部分病人可出现感染性心内膜炎，出现于单纯的正常人心脏较少见。IE可导致严重的瓣膜破坏，引起瓣膜脱垂，瓣膜上可见团状，蓬草样强回声。⑶.二尖瓣脱垂(mitralvalveprolapse,MVP)其中有以下病因：a.先天性冰点胶原组织缺乏，瓣体软弱。b.IE瓣叶损害，腱索断裂、乳头肌缺血致瓣膜脱垂。诊断依据：①.二尖瓣的一叶或两叶于收缩期超越二尖瓣环连续进入左房。②.二尖瓣前叶与主动脉后壁的夹角小于90o或后叶与左房后壁的夹角小于90o（正常情况下上述夹角大于90o）M型超声心动图：二尖瓣运动曲线上C-D段向后呈“呆床样”或“弓形”移位，幅度大于3mm。⑷.二尖瓣瓣环钙化（mitralannualcaleification,MAC）为老年退行性改变。瓣环处可见点状、条状、片状强回声，一般不易发现裂隙，通常用多普勒检出彩色多普勒。⑸.腱索、乳头肌断裂：IE、风心、心梗、外伤原因可导致腱索断裂，少数情况可产生乳头肌断裂：2DE上可见：瓣膜摆动幅度增大，舒张期前瓣贴近室间隔凹面向上，收缩期脱入左房。⑹.乳头肌功能不全：多见于冠心病，乳头肌因缺血、变性、纤维化，收缩功能下降，牵拉二尖瓣的力量不够，导致二尖瓣脱垂。第二节主动脉瓣病变的超声诊断一主动脉瓣狭窄：（aorticstenosis）主动脉瓣为三个半月形瓣膜，打开时呈三角形，关闭时关闭线呈“Y”形，瓣口间距1.5～2.5cm，瓣口面积2～4cm2。㈠病因：1．风湿性心瓣膜病(较多见)。2．主动脉瓣退行性改变（较多见）。3．先天性主动脉瓣发育畸形、狭窄（少见）。㈡病理及血流动力学改变风湿性：瓣膜增厚、粘连、钙化，多同时合并关闭不全及二尖瓣病变，单纯的主动脉狭窄很少见。退行心瓣膜病变：瓣膜钙化、硬化，不能充分打开，多见于50岁以上的老年患者。主动脉瓣狭窄，引起左室收缩的前负荷增加，为克服射血阻力需加强收缩，从而导致左室心肌粗大肥厚，代偿期左室腔无扩大，失代偿期左心腔扩大。主动脉瓣狭窄可导致体循环及冠脉缺血，患者可出现头昏、晕厥及心绞痛等症状。㈢声像图表现：1.瓣膜的表现左室长轴切面显示主动脉瓣的右冠瓣及无冠瓣瘢?st1:chmetcnvUnitName=cmSourceValue=1.5HasSpace=FalseNegative=FalseNumberType=1TCSC=0w:st=on1.5cm，在主动脉根部短轴切面，测量瓣口的面积缩小，小于2cm2。注意瓣膜的数量，先天性主动脉瓣狭窄可伴有二叶式主动脉瓣或一叶发育不良或瓣叶式。2．房、室的改变室间隔及左室游离壁肥厚，一般为均匀性肥厚失代偿期：左房、左室扩大，进而右房室增大，主动脉增粗，运动僵硬，弹性差（因高速血流的冲击导致主动脉壁的弹性纤细变性）。3．多普勒超声表现一般于心尖五腔心切面探查，少数可在长轴切面CDFI：彩色血流流束自左室流出道开口逐渐变细，色彩为五彩嵌合，在瓣叶流束最细，彩色最明亮。PW：表现为负向高速充填湍流频谱，流速一般在2m/s，频谱音为粗糙、响亮的哨音。并可测量出瓣口压差Δρ。㈣诊断及鉴别诊断：1．诊断标准：主队瓣口的回声增强、增厚，瓣口不能打开，为直接证其瓣口流速加快为重要的证据。左室心肌肥厚为辅助依据。瓣口狭窄程度的判断狭窄程度瓣口面积（cm2）Vp（m/s）ΔρKPammHg轻1～22～30.7～45～30中0.75～13～44～830～60重0.7548602．鉴别诊断：⑴.心排血量减少：左室收缩功能减退，心动过速房颤，心肌收缩乏力或左室舒张充盈不足可导致左心室排血量减少，瓣口开放不足15mm，瓣口面积小于2cm2，此种情况下不应诊断主动脉瓣狭窄，一般瓣膜无形态学的改变。⑵.瓣上或瓣上狭窄:a.与原发性肥厚性梗阻型心肌病的鉴别：心肌病瓣膜形态无改变，心肌肥厚为非均匀性，多为左室流出道的狭窄。b.瓣下隔膜型狭窄较少见，多为先天性，左室流出道内有膜样回声。c.瓣上狭窄：升主动脉局限性狭窄或隔膜型狭窄。二主