4.孙海慧——高血压患者心率管理中国共识-解读

聚焦血压及心率的双重管理——《高血压患者心率管理中国专家共识》解读山东省立医院孙海慧Contents•共识提出：关注高血压患者的心率管理（背景）•高血压患者需要心率管理的证据•高血压伴心率增快的干预原则心率增快是高血压患者的一个重要特征心率增快是高血压患者的一个重要特征Tensiopulse研究结果显示，30%以上的高血压患者静息心率≥80次/分HARVEST研究结果显示，年轻高血压患者中，超过15%静息心率≥85次/分；超过27%静息心率≥80次/分PaoloPalatini.Hypertension.2011;58:745-750.2013年国内发表的《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》指出：——“高血压治疗的降压同时，需要常规检测并控制心率”。2013年——《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》出台中国医师协会高血压专业委员会.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;5(4):58-66.2016年欧洲高血压学会（ESH）发表《高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明》指出：高血压患者的心率管理应受到更多的关注2016年——ESH《高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明》发表PalatiniP.JHypertens.2016May;34(5):813-21.心率是与血压水平相关性最强的参数之一123124.4129.77575.678.8＜60次/min60-80次/min＞80次/min＜65岁年龄组不同心率组血压比较/mmHgDBPSBP138.8143.6152.678.381.786.4＜60次/min60-80次/min＞80次/min≥65岁年龄组不同心率组血压比较/mmHgDBPSBP•研究显示，无论在年龄≥65岁人群或年龄＜65岁人群中，血压均随心率的增快而增高。多元线性回归分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系以及性别与年龄对这种相关性的影响。研究选择2011年5月-11月进行健康体检者4501例，年龄17-89岁，男性2551例，女性1950例。按年龄分为两组，＜65岁组4091例，≥65岁组410例。按静息心率分为3组：＜60次/min组586例；60~80次/min组3106例，＞80次/min组809例。记录受检者性别、年龄、身高、静息心率、血压。江隆福.心率与血压及高血压危险因素的关系.心电与循环2012,31(4):239-246+6.4+13.8+8.1+3.8教科书中将“心动过速”定义为心率超过100bpm但从流行病学角度看来，在心率远低于100bpm阈值时心血管疾病的风险即大大增加。流行病学研究发现，在一般人群或高血压人群中，心率75–85bpm或以上则风险显著增加PalatiniP,etal.JHypertens.2016;34(5):813-21.心率增快导致医学风险增加我国1/3以上高血压患者的心率≥80bpm孙宁玲,霍勇,黄峻.中国高血压患者心率现状调查.中华高血压杂志2015,23(10):934-939单纯高血压患者34.5%高血压伴冠心病患者36.7%高血压伴心力衰竭患者33.8%我国单纯高血压患者心率≥80bpm者占38.2%中国高血压患者心率现状调查（2015）分析我国高血压及伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病或心力衰竭患者的静息心率和使用β受体阻滞剂的现状。2014年4月至9月采用横断面调查方法对全国21城市136家医院心内科就诊的高血压患者按顺序入组，进行问卷及血压、心率测量，进入分析的高血压患者115229例心率增快是交感神经过度激活的标志GrassiG,etal.JHypertens.1998;16(11):1635-9.本研究共纳入243位年龄为50.0±12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的原发性高血压患者，27位是血压正常的肥胖患者，65位为充血性心衰患者。测量每位受试者在仰卧10分钟后的平均动脉压（手指血压），心率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。MSNA肌肉交感神经兴奋，NE静脉血浆去甲肾上腺素N=243R=0.38P0.0001N=243R=0.32P0.00012006201320162017ESH发表《高血压伴心率增快患者的识别与管理：共识会议声明》1《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》提出对高血压患者进行血压和心率的管理2ESH发表第二版《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》3《高血压患者心率管理中国专家共识》4高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视欧洲高血压学会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会欧洲高血压学会1.PalatiniP.JHypertens.2006Apr;24(4):603-10.2.中国医师协会高血压专业委员会.β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;5(4):58-66.3.PalatiniP.JHypertens.2016May;34(5):813-21.4.高血压患者心率管理中国专家共识.2017.Contents•关注高血压患者的心率管理•共识提出：•管理高血压患者心率首先要有正确的方法高血压伴心率增快的干预原则不同心率指标的医学意义高血压患者心率管理中国专家共识.2017.诊室心率•通过触摸脉搏、心脏听诊计数心率•可能受到多种因素的影响（如生理因素、心理刺激、环境因素和体位等）•需严格标准化家庭自测心率•使用家庭自动血压计测量血压同时报告心率•家庭自测心率与不良事件关系尚未明了，可能提供临床更多有价值信息，避免白大衣效应•通常每天早晚各测两次，取其均值动态心率监测•通过24h心电图和24h血压测量获得•动态心率比诊室心率提供临床更多预测价值，且重复性好，避免白大衣效应•24h心率监测反映心脏血流动力负荷、动脉壁的机械张力对动脉壁累积损伤夜间心率和清晨心率•夜间心率过快通常反映夜间交感活性增高，常见于盐敏感高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者，也见于一些糖尿病、慢性肾病（CKD）和心力衰竭患者•夜间（睡眠）平均心率比白天（清醒）平均心率对心血管事件风险及死亡率有更好的预测价值高血压患者心率管理中国专家共识（2017）所有高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率所有高血压患者在测量血压的同时应测量诊室静息心率高血压患者心率管理中国专家共识.2017.4.同时可给予动态心率监测，以除外白大衣效应3.诊室测量心率80bpm时，建议患者进行家庭静息心率测量1.测量前至少要休息5min2.听诊触摸脉搏计数心率时测量时间不应短于30s单纯高血压（≥140/90mmHg）测量血压、心率（静息）目标血压140/90mmHg家庭自测心率（优先）24小时动态心率定期监测诊室、家庭心率家庭自测心率＜70次/分，24小时动态心率75次/分诊室心率＞80次/分诊室心率80次/分高血压患者心率管理中国专家共识.2017.高血压心率管理流程图：评估Contents•关注高血压患者的心率管理•共识提出：管理高血压患者心率需要证据（证据）•高血压伴心率增快的干预原则在心率管理的中国专家共识专家组全面查阅了有关文献寻找相关临床证据HARVEST研究：基线心率增快者发生持续性高血压的相对危险是正常心率者的两倍正常心率(85bpm,n=891)短暂心率增快(85bpm,n=119)持续高心率(85bpm,n=40)前瞻性队列研究，入组1103名未接受抗高血压治疗的1级高血压患者，平均随访6.4年，观察基线诊室心率和动态心率是否为后续高血压发展的独立预测因素。多因素Cox模型校正分析显示，高心率者相比正常心率者进展为持续性高血压的RR2.0（95％CI1.4-2.9）。PalatiniP,etal.JHypertens.2006;24(9):1873-80.血压正常高血压随访结束时诊室血压正常和高血压患者比例50%48%80%高血压发生高血压患者心率增快与微蛋白尿和主动脉僵硬显著相关1.BöhmM,etal.JHypertens.2008;26(1):18-25.2.BenetosA,etal.Circulation.2002;105:1202-1207.微量白蛋白尿的风险多变量分析（校正其他风险因素和药物治疗）I-SEARCH研究：高血压患者HR＞80bpm与微量白蛋白尿风险显著相关1I-SEARCH国际调查研究，2005年9月-2006年3月在全球26个国家进行。研究调查21050例伴高血压和心血管疾病危险因素的患者。在窦性心律患者（n=18900）中，分析心率增加与MAU患病率之间的关系。心率，血压，尿白蛋白和血清肌酐为关键参数。高血压患者的高心率显著加速主动脉硬化进展2正常血压高血压正常血压与高血压者PWV每年进展情况PWV，颈动脉-股动脉脉搏波速度，用来评估主动脉僵硬度；*P＜0.05;†P＜0.001vsHR≤60bpm对483名个体1992–1993和1998–1999的2次体检数据进行分析，比较接受治疗的高血压患者和正常血压者6年时间的主动脉硬化的进展情况，探讨该进程的决定因素。靶器官损害高血压患者心率增快导致心血管事件及死亡率增加研究研究类型例数随访(年)心率增快定义心率增快相关不良影响ARIC1高血压前期患者327510＞80bpm与心率60~69bpm亚组相比，基线心率≥80bpm亚组的全因死亡率增加47%Framingham2高血压患者453036未定义心率每增加40bpm，男性全因死亡率增加118%、女性全因死亡率增加114%Frenchstudy3(Thomas)高血压患者6034314＞80bpm男性人群心率最快且脉压最大亚组患者心血管病死亡率是心率最慢且脉压最小亚组患者的4.8倍CooperClinic4高血压患者5332215＞80bpm与心率60bpm亚组相比，基线心率≥80bpm亚组全因死亡率增加66%、心血管病死亡率增加87%VALUE5高危高血压患者151934＞79bpm与心率58bpm亚组相比，基线心率≥79bpm的亚组主要心血管病事件发生率增加73%1.DanaE.King.AJH2006;19:796-800.2.GillmanMW.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.3.ThomasF.JHypertens2001;19:863–869.4.SaxenaA.MayoClinProc2013;88:1420–1426.5.JuliusS.AmJCardiol2012;109:685–692.心血管事件与死亡高血压患者夜间和白昼的心率变化其风险？Contents•关注高血压患者的心率管理•高血压患者需要心率管理的证据•共识提出：高血压伴心率增快的干预原则高血压伴心率增快患者管理的共识声明（2016）大部分高血压人群可从降低高心率治疗中获益《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》2016：→心率增快是高血压患者普遍特征→控制心率增快可以使大部分高血压人群获益PalatiniP,etal.JHypertens.2016;34(5):813-21.欧洲高血压伴心率增快专家共识（2016）推荐心率干预切入点为80～85bpm欧洲高血压学会专家组认为，根据现有的流行病学数据，高血压患者和普通人群的心率干预切入点为80～85bpmPalatiniP,etal.JHypertens,2016,34(5):813-821.中国大样本高血压干预研究：心率60～79bpm时血压达标率最高我国一项高血压社区管理研究纳入205,900例高血压患者，研究发现：•高血压患者的平均收缩压和舒张压水平均随着心率增快而增高（均P＜0.001），心率每增加10bpm，收缩压/舒张压增加1.7/1.1mmHg。•心率60～79次/min的患者平均血压水平最低且血压达标率最高。LiX,etal.Relationshipbetweenheartrateandblo