职业病危害因素检测与评价报告书

编号：职业病危害因素检测与评价报告书(样例)委托单位：检测与评价场所：职业卫生技术服务机构资质证书号：检测评价机构名称（盖章）年月日封二：职业病危害因素检测与评价报告书说明(一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。(二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。(三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。(四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。(五)本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。检测与评价单位：技术档案存放处：联系地址：邮政编码：联系电话：传真：联系人：正文职业病危害因素检测与评价报告书一、一般情况二、检测与评价依据：(一)采样依据：(二)评价依据：三、现场情况：四、测试条件与样品采集受检单位：地址：委托单位：联系人：联系地址：电话：邮编：检测项目：采样时间：年月日样品数量：检测时间：年月日检测仪器：五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2）车间名称：序号岗位主要职业病害因素检测结果*评价结论不合格指标补救措施补救措施有效性评价CTWACSTELCMAX12345678910*CTWA：时间加权平均浓度，CSTEL：短时间接触浓度，CMAX：最高浓度检测结果表明：六、改进措施和建议：七、附录附录1.作业场所职业病危害因素测定点分布示意图附录2.检测检验报告____________________________________________________________________项目负责人（签名）：检测人（签名）：校对人（签名）：审核人（签名）：报告签发人：检测评价机构（盖章）年月日附录1.作业场所职业病危害因素测定点分布示意图企业名称：车间名称：序号地点或岗位工种职业病危害因素名称图示说明：▲毒物☆粉尘●噪声制图单位：制图人：制图日期：年月日