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江西鄱阳湖医院麻醉科不良事件报告表填表日期年月日科室：病床：住院号：姓名：性别：年龄：手术类别：择期□急诊□麻醉方法：麻醉时间：时实施手术（诊断）：手术时间：年月日时麻醉医师（主治/住院）：主治麻醉医师（签名）：一、不良事件报告的要求及注意事项1、麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。2、由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。二、不良事件（一）简述不良事件发生经过（二）不良事件分类喉痉挛氧合不当麻醉机回路故障用药正常气道□前述的任何原因□CO2吸收□用药错误□喉罩□支气管内插管□单向活瓣□剂量错误□气管内导管□误吸□T型管回路□途径错误□通气无效气胸□其它：其它：气管导管脱落□其它：麻醉机局麻技术连接异常脱落□循环异常挥发罐□周围神经阻滞□不当拔管□心律失常□监测部分□骶管阻滞□呼吸机故障□血压异常□供氧故障□硬膜外阻滞□气管内导管阻塞□心跳骤停□流量计□其它：食道插管□其它：其它：其它：静脉通路其它设备其它不当通气连接异常脱落□输液泵□部分气道梗阻□其它：喉镜□麻醉药/其他药物所致□保暖设施□支气管痉挛□三、不良事件发生的原因1.是否由失误造成。否□是□2.是否由于技术造成。否□是□3.是否由外科手术造成。否□是□注：如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。失误原因分析计划错误实施错误监护处理问题知识不足□规则不熟悉□技术不熟悉□知识不足□规则不熟悉□判断错误□术前评估不当□岗前培训疏忽□判断错误□未按指南操□经验不足□术前准备不当□外因分心疏忽□缺乏经验□未按方案操□环境不够熟□设备检查失误□疏于观察□环境不够熟悉□其它：其它：其它：记忆错误□其它：其它：