气管切开护理

气管切开患者护理急诊科钱宇2017-12-20Contents•气管切开相关知识•气管切开后的护理•并发症预防及处理•出院指导气管切开相关知识定义气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。位置颈段气管约有7~8个气管环，一般在3~4环处开。常用方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）适应症优点1.预期或需较长时间机械通气2.咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管3.病情危重，预防性气管切开4.下呼吸道分泌物较多，清除无效1.提高病人舒适2.预防喉损伤3.有效的护理（气道内吸引、口腔护理）4.提高病人的交流沟通能力5.提供更安全的人工气道6.减少气道阻力7.长期机械通气常见导管类型气囊式气切套管：膨胀的气囊封闭气管，让所有空气只经由气切套管流动。普通套管可冲洗气切套管可调式气切套管可通过固定翼调整导管进入气管的长度。颈部生理异常或异常肥胖,消瘦组织肿胀气囊上方带有侧孔，用于冲洗及吸痰常见导管类型附内管的气切套管带孔式气切套管导管弯曲处有五个小孔，可让气体流通至喉部、口咽/鼻咽，可协助拔管，或配用发音喉训练发音绿色侧管开于囊上,与可控的供氧系统连接,在呼吸机通气期间允许强迫气流冲击声带而发声,并辅助脱机程序可发声气切无气囊气切套管用于不需使用呼吸机或不再有吸入性危险的患者。可以配合内管使用。更换内管以避免套管阻塞不同需求导管应用Stage活动场所O.R.手术室ICU监护病房Ward病房Home家过程呼吸机呼吸机脱机自主呼吸发音自主呼吸发音需求良好的封堵防止损伤良好的封堵防止损伤空气经过喉部防止损伤空气经过喉部防止损伤空气经过喉部无梗阻导管类型有囊有囊发音无囊发音无囊发音气管切开后的护理气道护理重要性及气道管理目标重要性•关系到治疗效果和病人的生命安危•护理不当可增加并发症的发生率•使原发病加重•降低脱机的成功率•增加病人的痛苦和经济负担目标•维持人工气道的功能•保持呼吸道的持续通畅•预防可能引起的并发症基础护理安静、清洁、空气新鲜室温21℃左右湿度保持在60%气管套口覆盖2-4层温湿纱布洒水加湿器定时紫外线消毒食流质或半流质饮食鼻饲病人做好鼻饲的护理注意观察有无呛咳及呼吸困难等症状。半卧位，抬高床头30-40度。经常更换体位一般情况好的病人可下床活动环境体位饮食吸痰护理目的清除大气道内分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积。保持呼吸道通畅，减小气道阻力。防止分泌物干结，脱落而阻塞气道。留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养。吸痰方法吸痰前后各给于3min纯氧吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管选择软质、圆头、外径不超过气管套管内径1/2的硅胶管自气管切开处的内套管中插入深度10~12cm，然后边退边吸，旋转退出。每次吸痰不超过15s动作轻柔，不可反复上下提插严格无菌操作，一次性吸痰管每次更换遵循先气道后口腔的原则吸痰时机翻身拍背时肺部有啰音并行体位引流后气道压增高时及气囊放气时对咳嗽反射好的病人，适当刺激病人让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，再吸净切开口内残留痰液，可避免深部抽吸湿化护理最佳湿化37℃44mg/LAH（绝对湿度）100%RH（相对湿度）分泌物稀薄，能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音我国湿化标准经人工气道吸入气体温度应达32～34℃，相对湿度95～100%，绝对湿度至少36mg/L。吸入气体温度达到37℃、水分子44mg/L、相对湿度100%时可达到最佳温湿化效果。湿化护理1湿化液的选择灭菌注射用水：呼吸机湿化罐内加温加湿稀释作用强低渗液体，对呼吸道黏膜刺激大用量过大，易造成气道黏膜水肿应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者0.45%生理盐水：0.9%氯化钠溶液和无菌注射用水各一半配成0.45%氯化钠溶液中低渗湿化液保持了呼吸道纤毛运动活跃,不易形成痰痂或痰栓.对气道及肺组织的损害最小湿化护理2常用湿化方法加热型湿化器(heatedhumidifier,HH)湿化：主动加温加湿温湿交换器（加热湿化器或湿热交换器heatandmoistureexchanger，HME人工鼻）：被动加温加湿雾化吸入湿化法气道内滴药湿纱布覆盖法喷雾器加湿气泡式湿化器湿化空气湿化湿化护理3湿化效果评价湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；可出现突然的吸气性呼吸闲难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。气管套管护理气囊护理•理想的气体压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力（﹤2.45kPa）即低于正常的毛细血管灌注压•不需要定期放气但非常规性的放气或调整仍然十分必要套管护理•严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，•每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽，•切口周围开口“Y”型纱布每天更换1-2次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒,1~2次/天，以防切口感染。•一般术后7~10d形成窦道，此后每2~4周更换、消毒一次气管套管内管护理时间•未使用内套管时，建议使用时间是10天，使用内管时，建议使用时间是一个月•术后24~48小时内，每1~4小时更换一次，以后每12小时或视实际需要更换更换•协助患者适宜卧位,头略后仰。•撤下覆盖于患者气管套管口处的纱布,一手固定外套管,另一手持无菌镊子取出内套管放入治疗碗内。•用另外一把无菌镊子夹住已消毒的内套管,沿外管的弯曲度缓慢插入固定。•用1~2层无菌生理盐水纱布覆盖气管切开套管口处,轻放入系带内或使用人工鼻直接安放在气管切开套管口处。•协助患者取舒适卧位,整理用物。做好记录。内管清洁消毒•用生理盐水浸湿的棉球，清洁内套管，每4小时一次，如患者分泌物较多时，应2-3小时一次。•煮沸法：清洁内套管后，沸水煮沸30分钟，晾干后应用。•浸泡法：清洁内套管后，放入75%酒精内浸泡30分钟，生理盐水冲洗干净后应用。拔管护理123456准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定观察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合先堵管1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管不可将纱布置人气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果并发症预防及处理并发症种类纵隔气肿及气胸出血感染气管食管瘘拔管困难皮下气肿脱管出血①加强巡视，重点观察病人伤口出血情况②气管切开术后，伤口及内套管内有少量的血性分泌物是正常的③一旦观察伤口及套管内不断渗血，咳出鲜血，应及时报告医生，及时处理①术后最常见的并发症②与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关③大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。④发现病人出现皮下气肿，应及时报告医生，并做好记录，如皮下气肿的范围，有无发展趋势等并发症护理皮下血肿纵隔气肿及气胸①气管切开术后最严重的并发症②由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。③如果观察处理不及时，可在短时间内危急病人的生命。④在临床的观察护理中，如病人出现进行性的呼吸困难加重，经检查导管通畅，分泌物少易抽吸，无脑水肿时，应考虑纵膈气肿或气胸的发生⑤及时报告医生，协助病人做胸透或拍胸片，尽快明确诊断。行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术并发症护理①气管切开术后常见的并发症之一，可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出血，甚至还可引起下呼吸道的感染，导致病人死亡。术后应加强抗感染的治疗，这是防止伤口感染的主要措施②遵医嘱合理应用抗生素，预防与控制感染。③定时更换切口敷料，注意无菌操作，并注意观察。④吸痰时注意无菌操作，预防感染。⑤定时清洁消毒内套管。并发症护理感染并发症护理分类：完全脱管；皮内脱管原因：如套管大小不合、皮下气肿、护理人员操作不慎、外套管系带过松等危害：直接危及病人生命症状：1.吸痰时吸痰管不能深入套管远端。2.病人出现呼吸困难、烦躁、紫绀、不能平卧等症状。3.置棉絮于套管口，不随呼吸上下飘动。4.外套管明显向外移出处理：1.保持系带的松紧适宜，以能插入1指为宜。死结固定。2.病人剧烈咳嗽时，指导病人手扶套管边缘，防止脱管3.床边备好急救物品，气管切开护理盘中常备2把止血钳4.使用呼吸机病人在翻身、拍背、吸痰时至少由两人合作以保持其头颈部与气管道管活动的一致性5.对烦躁不安的病人可给予适当的约束或使用镇静剂6.一旦发生脱管，立即通知医生，应用止血钳打开病人切口，保持呼吸道通畅脱管①在喉源性呼吸困难时，切开气管前壁时可损伤到后壁。②长期带管的病人，由于套管的慢性损伤又是也可损伤到气管后壁及食管。③较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄；气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。插入的气管套管型号偏大带管时间较长的患者，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查气管食管瘘拔管困难并发症护理出院指导出院指导1.对于非喉部病变而致的气管切开者，如气管套管已拨除且伤愈合良好，在详细的体格检查后，应告诉病人原发病的状况和目前治疗情况，督促病人积极进行原发病的治疗。2.配带气管套管出院者，应告诫患者及家属以下问题：①切不可取出外套管，②注意袋子是否固定牢固，以防套管滑出发生意外，③沐浴时防止水渗入气管套管内，④教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，⑤告诉病人气管切开术迟发性并发症的症状和体征。THANKYOU