第8章-水、电解质紊乱

病理学基础(第二版)水、电解质代谢紊乱第1节水、钠代谢紊乱体液/体重(60%)细胞内液（占40%）细胞外液（占20%）血浆占5%组织间液占15%19:46•细胞内液中的电解质以K+HPO42ˉ、蛋白质为主。•血浆中的电解质以Na+、Clˉ和HCO3ˉ为主，Na+占血浆中阳离子的90%以上，对血浆容量和渗透压的维持起决定性的作用。•血清钠浓度130~150mmol/L•血浆渗透压280~310mmol/L19:46类型脱水潴留失水为主（高渗性脱水）失钠为主（低渗性脱水）水、钠等比例丢失（等渗性脱水）水中毒（水过多）钠过多水肿19:46脱水•指机体体液丢失，由于水、钠丢失比例不同可分为：㈠高渗性脱水1．特点：失水＞失钠，血钠＞150mmol/L,导致细胞外液呈高渗状态。2.原因：⑴饮水不足主要见于断绝水源或因病不能饮水19:46⑵失水过多①皮肤、呼吸道丢失水如大量出汗、高热、过度换气。②经肾丢失如尿崩症、渗透利尿等③经消化道丢失如部分婴幼儿腹泻19:463.对机体的影响•失水为主，机体细胞外液呈高渗状态。水分由细胞内→向细胞外转移，细胞内液丢失为主1)渗透压感受器兴奋①口渴中枢兴奋：口渴感②ADH↑→尿少、比重高19:462)细胞内液丢失为主①早期：血容量减少不明显（血压变化不大）②细胞脱水:a.脱水热b.脑细胞脱水(中枢神经系统功能紊乱)4．防止原则：•补水为主，适当补盐（钠）19:46㈡低渗性脱水1．特点：失钠＞失水，血钠＜130mmol/L2．原因：⑴丢失大量体液，只补水⑵经肾失钠：①长期使用排钠性利尿剂②急性肾衰多尿期19:463．机体变化•失钠为主，细胞外液呈低渗状态•水分由细胞外→向细胞内转移，细胞外液容量↓1)细胞外液丢失为主①外周循环衰竭（休克）②组织间液丢失严重：•皮肤弹性差，眼窝凹陷19:462)细胞水肿：由细胞外液向胞内转移而造成，常造成脑水肿3)早期尿量不减少：由ADH分泌减少引起4．防治原则：•一般补生理盐水即可。19:46㈢等渗性脱水1.特点：钠、水等比例丢失，血钠130～150mmol/L2.原因：•任何体液丢失早期一般都属于此型，临床上常见。如消化液丢失（呕吐、腹泻）创伤、烧伤（血浆丢失）19:463.机体变化：•以细胞外液丢失为主，兼有两型脱水的临床表现。⑴细胞外液减少①外周循环衰竭：如血压下降②组织液减少：脱水体征③醛固酮、ADH分泌↑：少尿、比重高，尿钠↓19:46⑵临床处理不当易转化为高渗或低渗性脱水如：不及时治疗→→高渗性脱水只补水→→低渗性脱水4.防治原则：•输入偏低渗盐溶液（如生理盐水与5%葡萄糖混和液）19:46第2节钾代谢紊乱•钾98%存在于细胞内，血清K+3.5～5.5mmol/L•其主要生理功能：①维持细胞的新陈代谢②维持细胞渗透压和机体酸碱平衡•低K+血碱中毒•高K+血酸中毒③维持神经肌肉兴奋性和心正常活动19:46概述—钾的正常代谢食物ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%体钾肾消化道多摄多排少摄少排不摄也排19:46㈠低钾血症血K+＜3.5mmol/L19:46原因和机制肾消化道食物体钾ECFICF血钾3.5-5.5mmol/L钾160mmol/LK+体钾90%多摄多排少摄少排不摄也排19:461.原因：⑴钾摄入不足⑵钾丢失过多①消化道丢失（呕吐或腹泻等）（胃液含K+5～30mmol/L，肠液5～15mmol/L）19:46②经肾失钾a.利尿剂长期或过多使用（除保钾利尿剂）b.肾上腺皮质激素过多使用③钾向细胞内转移a.碱中毒b.胰岛素大剂量使用（糖原合成↑）c.家族性周期性麻痹症19:462.对机体影响⑴神经肌肉兴奋性↓a.对骨骼肌：四肢肌最明显，严重时呼吸肌麻痹b.胃肠道平滑肌兴奋性↓⑵对心脏的影响a.心律失常：心动过速，传导阻滞，严重时室颤b.心电图：T波低平，S-T段压低，19:46心电图的改变及机制+300-30-60-9001234PQRSTP波：增宽；QRS波：增宽，幅小；ST段：压低，缩短；T波：增宽，低平；U波：明显增高。19:46⑶对肾的影响：•长期慢性缺钾→肾小管上皮细胞受损→肾浓缩功能↓出现多尿⑷对酸碱平衡的影响：引起代谢性碱中毒*反常性酸性尿：低钾血症时，血液呈碱性，而尿呈酸性。19:464.碱中毒血浆上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓碱中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿19:463.防治原则1)最好口服2)静脉滴入，不宜过浓、过快，过多，过早（见尿补钾）•绝对禁止静脉推入！19:465岁男孩,脓血便8天,高热3天,食少,多饮多尿,近两天乏力,呼吸困难2小时入院,神志不清,口唇发绀,腹膨隆,肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪。血钠140mmol/L,血钾2.31mmol/L,血氯97mmol/L。治疗经过:除补液与抗炎外,静脉输0.3%KCl,6h出现呼吸困难缓解,10h四肢瘫痪消失,神志转清。此时血钾3.5mmol/L,继续补钾5天,痊愈出院.问题:1.患儿是否存在低钾血症?为什么?是否缺钾?2.为何出现乏力,腹膨隆,肠鸣音消失,四肢呈弛缓性瘫痪等临床表现?3.为什么补钾要补5天,补快点行不行?为什么?病例19:46㈡高钾血症血K+＞5.5mmol/L19:46ECFICF血钾消化道食物肾K+您能分析出高钾血症的基本原因吗？19:461.原因⑴肾排钾减少（最主要原因）①主要见于急性肾衰、尿毒症少尿期②长期使用保钾利尿剂19:46⑵细胞内钾释放到细胞外液①创伤、溶血②缺氧③急性酸中毒⑶钾摄入过多•静滴补钾过多过快19:462.对机体的影响⑴对心脏的影响（主要）高钾对心肌有明显毒性和抑制作用临床上：①心律失常：心跳缓慢、传导阻滞、严重时室颤或心跳停搏②心电图：T波高尖、Q-T间期缩短19:461098753.53.02.5血钾浓度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia19:46⑵对骨骼肌的影响•重度高钾血症主要表现为肌无力⑶代谢性酸中毒•反常性碱性尿：高钾血症时，血液呈酸性，而尿呈碱性。19:463.防治原则：⑴输入K+拮抗剂（Ca2+、Na+）⑵促使K+进入细胞内注射胰岛素、葡萄糖、NaHCO3等⑶血透或腹膜透析去除血中过多钾19:46再见19:46