2014NCCN_非小细胞肺癌指南解读.

2015-2016年肺癌NCCN指南部分解读赣州市肿瘤医院放疗二科李为之NCCN证据类型•1类证据•高级别证据，NCCN一致结论•2A类证据•较高级别证据，NCCN一致结论•2B类证据•较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）•3类证据•有临床证据，NCCN讨论有较大分歧NSCLC2014—2015指南更新•治疗前评估•局部病变•局部治疗•高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）•全身病变•系统性化疗——不同状态下的药物选择（包括靶向药物）•适当的局部治疗肺癌筛查•高危人群推荐低剂量CT（low-doseCT,LDCT）筛查•TheNationalLungScreeningTrial(NLST)•将高危人群（≥30包/年,年龄55至74岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查•LDCT使人群肺癌特异性死亡率降低20%，总死亡率降低7%•LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率—更多早期病例得以检出•LDCT筛查的缺点•高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变•整体效能偏低，性价比偏低NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.治疗前评估1.10mm非实性或部分实性结节——“体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大治疗前评估2.初始评估——“支持治疗”改为“综合姑息治疗”治疗前评估3.多发肺肿瘤——体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理治疗后随访•治疗后肿瘤达到完全缓解的I-IV患者：•头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据）•控烟教育，药物管理•PET或脑部MRI不作为常规检查项目LungCancer:NSCLC7%StageII31%StageIII24%StageI38%StageIVI期NSCLC——手术仍然是首选•I期NSCLC的5年生存率•临床分期IA:61%•病理分期IA:67%•临床分期IB:38%•病理分期IB:57%•常规放疗：生存率约为根治性手术的½•SABR：未来的手术替代治疗？•辅助化疗：必须有选择地进行I期NSCLC——手术仍然是首选•不能手术的IA患者——根治性放疗包括立体定向放疗(SABR)不能手术的I期肺癌SABR结果RTOG0236•北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验•入组外周型NSCLC，5cm,N0RTOG0236•II期临床试验，入组55例患者•中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月）•44例T1，11例T2•3年原发肿瘤局控率97.6%•3年DFS48.3%，3年OS55.8%•7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）•其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高RTOG0236（特别注意中央型病变）•6例可能与治疗相关的死亡•4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血•距支气管树2cm•禁飞区（No-Fly-Zone)局部控制与生物效应•BED=nd(1+d/α/β),60Gy/3次的BED=180cGyOnishi,etal.JThorOnc,2007I期NSCLC术后辅助治疗•R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗•R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，2B）•R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（2B）•R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）•低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤4cm•脉管侵犯，脏层胸膜侵犯•楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）II期NSCLC——手术仍然是首选•若手术有禁忌可选择根治性放化疗•目前报道的数据很少•R0手术的患者•IIA(T2b,N0)：高危患者辅助化疗•IIA(T1,T2a,N1)：辅助化疗•IIB(T2bN1，T3N0):辅助化疗•R1切除术后•首选再手术加术后化疗•可考虑放化疗（序贯或同期）•R2切除术后•首选再手术加术后化疗•可考虑同期放化疗IIIA期患者的治疗—多学科综合模式•原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除•T3N1：手术+辅助化疗•T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗•T4N0-1：术前同期放化疗+手术•R0切除后：观察，化疗总共4个疗程•R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期）•R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗•不可切除者•根治性同期放化疗IIIB期NSCLC——根治性同期放化疗•1990年之前•标准放疗方案为6000cGy/6周•RTOG73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%•需要寻找其他方法以提高疗效Perezetal.Cancer1980;45:2744-2753局部晚期NSCLC放化疗26272930313233对于不能手术的NSCLC患者•放疗加化疗比不加化疗要好•同期化疗比序贯化疗要好•2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证据（2013年为2B）临床试验结果证实34同期放化疗药物方案选择•同期放化疗是标准方案•要不要加诱导化疗？•要不要加巩固化疗？对一般状态好的晚期患者3637383940•诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益•巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益现有临床试验结果提示41•RTOG9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验•179例患者进入研究•14例出现野外复发•12例出现野内复发•2例同时出现野内及野外复发•9%（16/179）出现野外纵膈复发是否需要预防照射？4243•不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高•只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降低毒性，进而提高远期生存率•最好按PET-CT结果进行GTV勾画•诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件临床试验结果提示44存在量效关系453DCRTVS.IMRT局控比较•MDANDERSON1999至2006年共496例局晚期NSCLC•治疗方式:化疗联合3DCRT:318例化疗联合4DCT/IMRT:91例•两组中位放疗剂量：63Gy46Liaoetal:IJROBP2009患者一般情况列表47OutcomeandTRPofIMRTvs.3DCRT3DCRTIMRTIMRTIMRT3DCRT3DCRTLiaoetal:IJROBP2009局控率转移率生存率RTOG0617：研究设计•主要终点：OS•高剂量vs.标准剂量RT•西妥昔单抗vs.无西妥昔单抗•期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.分层N=544随机同步组巩固治疗放疗技术：1.3D-CRT;2.IMRTA组：同步化疗*RTto60Gy,5次/w×6wA组：巩固化疗*ZPS：0-2B组：同步化疗*RTto74Gy,5次/w×7.5wB组：巩固化疗*PET分期：1.否；2.是C组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto60Gy,5次/w×6wC组：巩固化疗*+西妥昔单抗组织学：1.鳞癌；2.非鳞癌D组：同步化疗*+西妥昔单抗RTto74Gy,5次/w×7.5wD组：巩固化疗*+西妥昔单抗*化疗=卡铂/紫杉醇主要入组条件•新诊断不可切除IIIA/B期NSCLC•存在N2/N3疾病的患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组•无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大•PS0/1•年龄18岁•FEV11.2L/秒或50%的预测值•正常肝肾骨髓功能•签署书面知情同意BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.与治疗相关的不良事件60Gy(n=203)74Gy(n=197)级别345345非血液学98(46%)21(9.9%)2(0.9%)95(46.1%)23(11.2%)10(4.9%)总体99(46.5%)57(26.8%)2(0.9%)86(41.7%)65(31.6%)10(4.9%)5级事件n=2n=10由研究中心记录无显著性差异肺源性死亡1例突然死亡1例肺源性死亡2例血栓1例上消化道出血1例肺出血1例不明确肺炎1例食管1例；TE瘘1例脓毒症1例；不明原因死亡1例BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.食管炎食管炎/吞咽困难60Gy(n=213)74Gy(n=206)2级198(93%)163(79.1%)3级15(7%)43(20.9%)P值0.0003BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.研究结果：OS和PFS66.9%53.9%03691215180255075100时间(月)OS(%)标准(60Gy)(n=213)中位OS：28.7个月高剂量(74Gy)(n=206)中位OS：19.5个月HR=1.56(1.19-2.06)；P=0.0007BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.os0369121518025507510036.6%26.3%时间(月)PFS(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=205)HR=1.3(1.04-1.63)；P=0.0116PFS研究结果：局部失败率和远处失败率0369121518025507510025.1%34.3%时间(月)局部进展率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.37(0.99-1.89)；P=0.0319BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.局部失败率42.4%47.8%03691215180255075100时间(月)远端失败率(%)标准(60Gy)(n=213)高剂量(74Gy)(n=206)HR=1.15(0.87-1.51)；P=0.1576远处失败率多变量COX模型协变量比较(RL)HR(95%CI)P值放疗剂量60Gyvs.74Gy1.51(1.12-2.04)0.007组织学非鳞癌vs.鳞癌1.31(0.99-1.75)0.061最严重的食管炎级别3vs.31.52(1.06-2.20)0.024心脏轮廓按方案vs.不按方案0.67(0.47-0.96)0.029GTV连续1.001(1.000-1.002)0.038心脏V50(%)连续1.017(1.004-1.030)0.008BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.RTOG0617的结论与推想•高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高56%，食管炎发生率更高(21%vs.7%)•为何更高剂量没有带来生存或局部控制的获益？•允许采用精度较差的技术（3DCRT），IMRT的实施是一个复杂的过程•心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，提示治疗毒性增加可能是导致最终结果的重要因素•GTV（肿瘤体积）较大，同时采用3DCRT技术或不恰当的IMRT技术以提高剂量，可能与毒性增加相关BradleyJD,etal.2013ASCOAbstract7501.•同期放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗模式•泰素+卡铂为同期化疗2A证据•在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合同步放化疗并未能提高患者长期生存•高剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时间的延长，但必须注意治疗毒性的控制小结59IV期及晚期NSCLC—突变患者•强调标本的获取及组织、基因分型•二线治疗时再次活检•EGFR、ALK基因状态应尽可能明确•TKI药物应作为IV期EGFR突变患者的一线治疗•目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用•Afatinib可作为一线使用•化疗期间发现突变，应中止化疗改用TKI•Crizotinib作为IV期ALK突变患者的一线治疗•转移灶处理（脑、骨转移）•无症状：继续服药并观察•有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式TKI治疗脑膜转移IV期及晚期NSCLC野生型—腺癌IV期及晚期NSCLC野生型—鳞癌小细胞肺癌—目前的治疗常规•局限期小细胞肺癌（Limited-stagedSCLC)•同期化疗+放射治疗•以