2013AHA血脂指南临床推荐部分解读

2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南----临床推荐部分解读新指南创新之处及临床意义2关于指南的思考和期待33指南制定的背景312011年ESC/EAS血脂异常治疗指南危险程度患者类型目标值证据等级极高危•CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)•中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)•SCORE评分10%1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降50%I/A高危单个危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE10%2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE5%3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818新指南：从NHLBI到ACC/AHA•2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险•新指南替代了预期中的ATPIV，与ATPⅢ相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍•ATPIV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队•新指南是基于“最高质量”循证证据——仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。*ACC/AHAGuideline2013/p4/¶1/lines4-7NHLBI和ACC/AHA的分工与合作确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性NHLBI和ACC/AHA在制定新指南中分工合作NHLBI的作用知识生成证据合成实施检索ACC/AHA实践指南•撰写指南•传播指南•帮助使用指南知识的差距使用的差距2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南要解决的三个关键问题CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南，创新之处？1明确4类他汀获益人群2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值3注重一级预防的总体风险评估4更新了他汀治疗的安全性推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南确定的4类他汀获益人群1.临床存在ASCVD者（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者(汇集队列风险方程，PooledCohortRiskEquations)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁21岁的成人且是他汀治疗候选人高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C≥50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%的他汀日剂量年龄≤75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB4类他汀获益人群（续）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险IB10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择中等-高强度他汀IA*10年ASCVD风险在线计算器是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40*-80mg瑞舒伐他汀20-40mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*阿托伐他汀40mg证据仅仅来自于ideal研究中13%不能耐受阿托伐他汀80mg的患者，且未做单独分析。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南推动治疗模式的转变—3R模式•新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式•对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。RightPatients,RightStatin，RightDosage临床确诊ASCVD者启动他汀治疗流程（第1类他汀获益人群）ASCVD患者，当前未使用他汀启动他汀前的初始评估•空腹血脂•ALT•CK（如果存在指征）•考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症年龄≤75岁，无禁忌症或不耐受史启动高强度他汀治疗启动中等强度他汀治疗年龄75岁或他汀不耐受监测他汀治疗评估和治疗实验室异常参数1.TG≥500mg/dl2.LDL-C≥190mg/dl•继发原因•如果原发，筛查家族性高胆固醇血症3.原因不明的ALT3XULNStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南明确指出，并非所有他汀剂量均有充分证据剂量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5mgX--------10mgAURORA1CARDS3,ASCOT−LLA4X20mgJUPITER2XIDEAL5,SEARCH1040mgXXHPS1180mg----IDEAL5,SPARCL6,PROVE–IT7,TNT8,MIRCL9FDA不推荐1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:2437–45.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495–504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425–35.9.SchwartzGG,,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.12.StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐10/80mg,辛伐20/40mg有充分证据；由于“他汀6原则”，为验证终点差别，故临床试验只选用最大剂量阿托伐；无任何数据说明阿托伐10至80mg之间剂量是否足以获益！证据无证据瑞舒伐他汀40mg未在中国上市CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程（第2-4类他汀获益人群）无临床ASCVD当前未使用降胆固醇药物，启动他汀前的初始评估•空腹血脂参数•ALT•HBA1c（如果糖尿病状态未知）•CK（如果是易感人群）•考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症属于他汀获益人群进行健康生活方式指导无糖尿病，40-75岁，LDL-C70-189mg/dl糖尿病且年龄40-75岁，或LDL-C≥190mg/dl评估和治疗实验室异常参数1.TG≥500mg/dl2.LDL-C≥190mg/dl•继发原因•如果原发，筛查家族性高胆固醇血症3.原因不明的ALT3XULN使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险是否StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群）使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险10年ASCVD风险≥7.5%10年ASCVD风险5%-7.5%10年ASCVD风险5%40岁或75岁，或LDL-C190医生和患者应进行讨论：1.ASCVD风险降低的获益2.不良事件3.药物间相互作用4.患者的选择个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策启动他汀治疗再次强调健康生活方式监测他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第三类他汀获益人群证据基础：CARDS：针对糖尿病患者的研究ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.Lancet.2004;364:685-696.主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG或其它冠脉血管成