休克、术后处理、麻醉

南京医科大学CAI课件外科休克休克概念由多种病因引起、但最终共同以有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合征。治疗一般紧急治疗处理原发病，头抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°，建立静脉通路，用药维持血压，鼻管或面罩给氧，保暖。补充血容量纠正休克的关键，常采用晶体液、全血、血浆、压缩红细胞、血浆增量剂等。积极处理原发病外科休克多有需手术处理的原发病，如内脏大出血、消化道穿孔修补等，应在恢复有效循环血量后，及时施行手术；有些情况需在积极抗休克同时进行手术，如肝脾破裂大出血等。休克治疗纠正酸碱平衡失调轻度酸中毒不需用碱性药，重度休克合并酸中毒时，可用碱性药。血管活性药物的应用血容量已基本补足但循环状态仍未好转时可用。1、血管收缩剂去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素。2、血管扩张剂α受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）、抗胆碱能药（阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱）和硝普钠。3、强心药多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰休克治疗治疗DIC改善微循环肝素抗凝皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。钙通道阻滞剂（维拉帕米、硝苯地平）、吗啡类拮抗剂（纳洛酮）、氧自由基清除剂（SOD）、PGS等休克南京医科大学CAI课件麻醉临床麻醉概念应用药物或某种方法暂时使病人意识丧失或即使意识存在，但对疼痛无感知，以保证诊断、手术及其他治疗操作能够安全、顺利地进行；在完成上述操作后，意识和各种感觉及生理反射能够及时、平稳地恢复正常。分类根据给药途径及作用部位的差异，将临床麻醉分为全身麻醉和局部麻醉。临床麻醉全身麻醉：麻醉药物作用于中枢神经系统的某些部位，暂时使病人意识丧失，周身不感到疼痛，包括吸入麻醉和静脉麻醉。局部麻醉：麻醉药物作用于脊髓的某一节段或某些外周神经，使机体的某部位暂时失去疼痛的感觉，包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞和椎管内阻滞。椎管内阻滞包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。全身麻醉全身麻醉常用局麻药普鲁卡因(奴佛卡因)、丁卡因(潘托卡因)、利多卡因(塞罗卡因)、布比卡因(麻卡因)局麻方法（一）表面麻醉将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，阻滞粘膜下神经末梢产生麻醉。眼滴入法、鼻涂敷法、咽喉喷雾法、尿道灌入法。（二）局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区组织内，阻滞神经末梢产生麻醉。一般浸润一层切开一层。局部麻醉局麻方法（三）区域阻滞在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维产生麻醉。适用于肿块切除术、头皮手术、腹股沟疝修补术等。（四）神经阻滞在神经干、丛、节的周围注射局麻药，使其支配区域产生麻醉。常用肋间、眶下、坐骨、指(趾)神经干阻滞；颈丛、臂丛神经丛阻滞等。局部麻醉南京医科大学CAI课件术后处理术后处理概念针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。（一）体位根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位。全麻尚未清醒的病人，应平卧、头转向一侧蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低卧位12小时颅脑术后(无休克或昏迷)可取15°-30°头高脚低斜坡卧位颈、胸术后，多采用高半坐卧位腹部术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部术后，可采用俯卧或仰卧位腹腔污染病人(病情许可)，尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人，应取平卧位或下肢抬高20°、头部和躯干抬高5°肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流术后处理（二）监护1、生命体征每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。2、中心静脉压术中有大失血或体液丢失者，术后早期应监测。3、体液平衡中等及较大手术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。危重病人，应留置导尿管观察每小时的尿量。4、其他监护项目根据不同原发病以及不同的手术情况而定。例如胰岛素瘤手术需定时测血糖、尿糖；颅脑手术应监测颅内压及苏醒程度；血管疾病病人术后应监测肢(趾)端末梢循环状况等。术后处理（三）活动和起床术后原则上应早活动。若有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及有特殊制动要求的手术病人，则不宜早期活动。术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌情离床活动。术后处理术后处理（四）饮食和输液1．非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人反应决定。体表或肢体手术(全身反应轻)，术后即可进食；手术范围大，全身反应重，2-4天后方可进食。局麻者，手术无任何不适或反应，术后即可进食。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后3~6小时可进食全麻者，应待麻醉清醒、恶心、呕吐反应消失后，方可进食。2．腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食24~48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需静脉补充水、电解质，持续超过7天者，需给予肠外营养支持。（五）引流物的种类及处理乳胶片引流、烟卷引流需用安全别针或缝线在出皮肤处固定，且位置合适。要经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可负压吸引。及时换药并观察、记录引流量和颜色的变化。置于皮下等较表浅部位的乳胶片，一般在术后1-2天拔出。烟卷引流一般在术后3天左右拔出。如引流时间需1周以上者，应用乳胶管引流。胸腔引流管要接水封引流瓶，24小时内引流量不超过50-60mI，经物理诊断及胸部透视证实肺膨胀良好者，可于36-48小时内拔出；如为肺部手术，则需延至48-96小时拔管。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。术后处理（六）缝线拆除和切口的愈合记录拆线时间依切口部位、血供情况及年龄、营养状况来定。头、面、颈部术后4-5天；下腹部、会阴部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢10-12天(近关节处可适当延长)；减张缝线14天。有时可先间隔拆线，1-2天后再将剩余缝线拆除。初期完全缝合的切口可分为三类：①清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口，如甲状腺大部切除术、白内障吸出术等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等。皮肤不易彻底灭菌部位、6小时内的伤口经过清创后缝合（开放性骨折）、新缝合的切口再度切开者，均属此类。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。术后处理（六）缝线拆除和切口的愈合记录切口的愈合也分为三级：①甲级愈合，用“甲’’表示，指愈合优良，无不良反应；②乙级愈合，用“乙”表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；③丙级愈合，用“丙”表示，指切口化脓，需要做切开引流等处理。应按照上述分类、分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“Ⅰ／甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记为“Ⅱ／乙”；阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“Ⅲ／甲”；余类推。术后处理（七）各种不适的处理1．疼痛2．发热3．恶心、呕吐4．腹胀5．呃逆6．尿潴留术后处理