创伤性休克病人的麻醉

创伤性休克病人的麻醉郑州大学附属郑州中心医院麻醉科随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。创伤性休克的定义由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。创伤性休克的病理生理创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量休克。休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。（一）休克的全身性病理改变在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，使血流从肾脏和其它内脏器官转移到心脏和脑等生命器官，以维持这些器官的血流灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。(二）创伤后高血糖反应糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量用葡萄糖液。（三）全身炎性反应综合征严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热（体温大于38℃），心率增快（大于90次/分），白细胞升高（白细胞计数大于12,000/mm3），毛细血管通透性增加，负氮平衡，血浆中皮质类固醇浓度增加，肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加。局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的，可导致心血管性休克，内环境失衡，细胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制等。创伤性休克病人的麻醉包括五方面的内容：①术前采取相应治疗措施增强生命器官功能②对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常⑤积极防治术中及术后并发症一、伤情估计创伤病人因手术紧迫，术前不可能获得详细的病情资料。但通常情况下，手术也应在充分体液复苏后进行。若病情稳定可以允许同择期手术一样，作充分的术前评估和必要的检查。（一）外伤情况包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况。有些检查对麻醉尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管移位，有无纵膈积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境（二）失血量的估计失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达1000~5000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500ml，发展到绞窄时可达4000~6000ml。临床表现分级ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)750750~15001500~20002000失血容量(%)15%15~30%30~40%40%脉搏(次/分)100100120140血压(mmHg)正常或升高降低降低明显降低周围循环正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14~2020~3030~4035尿量(ml/h)3020~305~15无尿中枢神经系统轻度烦躁中度烦躁定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体晶体或胶体输血晶体或胶体输血美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期（三）一般情况包括年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。（四）合并存在的疾病麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关。尤其是合并心血管、神经和血液病的创伤病人死亡率大于10%。此外老年创伤病人、多发性创伤和持续性低血压病人发生严重并发症，预后也较差。对合并心血管疾病的老年病人作肺动脉压监测有利于指导输血输液和血管活性药的使用。三、创伤性休克病人的病情特点1．病情紧急2．病情严重3．病情复杂4．疼痛剧烈5．饱胃第二节创伤性休克病人的麻醉特点1．不能耐受深麻醉2．难以配合麻醉3．难以避免呕吐、误吸4．麻醉药作用时间明显延长5．常伴有不同程度脱水、酸中毒6．常需支持循环功能第三节麻醉前急救及治疗一、急救处理1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。2.抗休克治疗。(l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。(2)吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征;(4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史，并做好一切记录;(6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。(7)留置导尿，定时测尿量;(8)全身检查，胸、腹腔穿刺，B超、x线摄片和CT等检查;(9)对多发伤，确定手术适应证，作必要术前准备，进行救命性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等)。二、气道处理对下列病人的气道处理应采取紧急措施：①意识丧失后舌根下垂所致的气道梗阻；②因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；③因口腔外伤，如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻；④胸部创伤呼吸急促的患者；⑤休克或烦躁需要镇静剂的患者解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等，均能使气道保持通畅，这些方法适用于能保持自主呼吸的病人。直接喉镜明视下经口腔气管内插管是紧急情况下确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置（防颈椎损伤），并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物返流。对于各种原因无法采用经口气管内插管而又必须实施紧急气道处理的患者，则应立即采用气道喷射通气或紧急环甲膜切开术其它还有纤维光导支气管镜、逆行气管插管术等。三、循环管理（一）液体复苏创伤患者的液体治疗应按以下三个步骤进行：首先恢复患者的循环容量，对以往健康的创伤患者，直接死于贫血的可能性极小，多数死于低血容量休克；其次是恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；第三是维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其它血液成份。第四节麻醉处理原则(1)对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提(2)对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药(3)对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药(4)麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉一、麻醉方法选择(一)部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人(二)椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉(三)全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻二、麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置粗胃管吸引；使用H2组胺受体阻滞药，如西咪替丁；表面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。全麻诱导时应力求平稳，插管后套囊应立即充气。休克或严重创伤病人，一般不需任何药物即可完成插管，或仅使用肌松药或与少量芬太尼（1~3μ/kg）。生命体征比较稳定的病人，可选择静注小剂量硫喷妥钠（1~2mg/kg）或咪唑安定（0.05~0.1mg/kg），这不仅可方便气管插管，还有利于降低颅内压。三、麻醉维持多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。五、麻醉过程监测1、心电图2、动脉压3、中心静脉压4、肺动脉楔压5、体温监测6、动脉血气7、尿量六、手术时机腹腔实质性脏器损伤以肝脾破裂较多，一旦确诊就应立即手术。管腔破裂穿孔的紧急程度仅次于腹腔内出血，其临床特点是剧烈的腹痛并以血循环障碍部位为中心的腹膜刺激症状。应立即施行紧急手术。手术前完全明确体内受损程度极其困难，试图通过补液、扩容、使用升压药来纠正休克，待病情稳定后再行手术是危险的。应该强调边抗休克边进行探查，因为在出血未得到控制前的抗休克治疗很难得到理想的效果，而积极有效的处置和及时果断的手术才是明确诊断的最佳途径。七、麻醉期间循环、呼吸管理(一)循环管理：1．维持良好血压水平2．控制心律失常3．支持心泵功能4．改善微循环(二)呼吸管理1．SpO2监测2．PETC02监测第七节术后并发症（一）急性呼吸窘迫综合征多发性创伤、严重创伤、低血压、入院1小时内输入全血1500ml以上、误吸、脂肪栓塞和DIC等因素均可导致ARDS。ARDS的治疗以支持为主，如采用保护性肺通气策略。（二）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭常表现为少尿或无尿。出现少尿时应首先排除血容量不足，不适当地使用利尿剂将进一步加重低血容量和肾功能衰竭。（三）感染和多器官衰竭快速、完全的复苏有助于减少感染和多器官功能衰竭的发生，术后充分的代谢、营养支持可提高此类患者的生存率。