凝血

凝血与凝血异常疾病血液凝固血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分血液凝固血管损伤后出血止血过程：1.血管收缩●血管变窄●目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”StructureofBloodClot在损伤处形成凝块:内皮细胞释放抗凝物质(肝素,AT蛋白C).（一）凝血因子参与血液凝固的因子至少有14个：经典FI~XIII，激肽系统的激肽释放酶原（prekallikrein,PK）和高分子量激肽原（highmolecularweightkininogen,HMWK）一、凝血机制除FIV（Ca2+）外，其余均为蛋白质除组织因子（TF）外，其他凝血因子均存在于正常血浆中1．维生素K依赖的凝血因子包括FII、VII、IX和X共同特点：分子结构中的氨基（N）末端含有γ-羧基谷氨酸残基（γ-Gla）γ-Gla在肝细胞内的生物合成依赖VitK的介导具有结合Ca2+的能力，并借助于Ca2+与磷脂膜结合，Ca2+起“搭桥”作用（γ-羧基谷氨酸–Ca2+-磷脂膜）若缺乏VitK或上述4个因子N端无γ-Gla则无凝血活性，可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病。1)因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血浆浓度1500nmol/L生理活化途径：FIIA和B两条肽链构成的凝血酶（FIIa）凝血酶原酶精274-苏275肽键断裂，释放出F1+2中间产物凝血酶原酶精323-异亮324肽键断裂凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白遗传性凝血酶原缺陷症非常罕见，为常染色体隐性遗传性疾病。2)因子VII--稳定因子，stablefactor分子量48000，血浆浓度10nmol/L组织损伤时，TF释放到血液中，FVII与其结合，分子构型改变，暴露活性部位，成为VIIa，凝血活性增强约100倍TF-FVIIa-Ca2,可激活FX和IX，使内源及外源凝血途径相沟通由TF释放到TF-FVIIa-Ca2形成的过程是体内最重要的凝血途径FVII缺陷常合并严重出血。3)因子IX--血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent,PTC分子量57000，血浆浓度80nmol/L。可被FXIa或TF-FVIIa-Ca2+复合物激活FIXFXIa精146-丙147肽键断裂无活性双链α-FIXFXIa使重链上的精181-缬182肽键断裂有活性β-FIXaFIX缺乏为血友病B，是一种性联隐性遗传性疾病4)因子X--stuart-prower因子分子量55000，血浆浓度160nmol/L。处于--内源、外源及共同途径的交点，具有重要的生理和病理意义。可被IXa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+激活有活性的α-FXaFX重链上的精51-异亮52肽键断裂，从其N端释出一小肽从其C端释出含17个氨基酸残基的一小肽有酶活性的β-FXaFX缺陷为常染色体隐性遗传性疾病，两性均可受累。2．接触凝血因子指参与内源性凝血途径接触相激活的凝血因子，包括FXII、XI、PK、HMWK共同特点：通过接触反应启动内源凝血途经，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系缺乏并不出现出血现象（除FXI缺乏有轻度出血外），反而表现出不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降1)因子XII---接触因子，hagemanfactor,HF为单链糖蛋白，是内源凝血途径的始动因子。FXII的激活不再是体内凝血的一个重要环节，而对纤溶系统的激活作用更大）体外凝血试验仍有沿用各种物质去激活FXIIFXII的激活：固相激活与带负电荷的物质接触-体内：胶原、微纤维、基底膜长链脂肪酸等-体外：玻璃、白陶土、硅藻土等分子构型发生改变活性部位暴露FXIIaFXII的激活：液相（酶类）激活单链FXII激肽释放酶纤溶酶凝血酶胰蛋白酶等在精353-缬354肽键处断裂α-FXIIa（重链和轻链，酶活性中心位于轻链）激肽释放酶在重链精334处裂解β-FXIIa仍有酶活性血液中FXI是与HMWK结合成复合物的形式存在。FXIa激活纤溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa对纤溶的作用FXI凝血酶或体外FXIIa精369-异亮370肽键断裂FXIa（活性中心位于2条轻链C端的丝氨酸残基）2)因子XI--血浆凝血活酶前质，plasmathromboplastinantecedent,PTA3)激肽释放酶原prekallilarein,PK与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在。PK缺陷与FXII一样，病人无任何出血症状，却常合并血栓栓塞性疾病PKFXIIa精371-异亮372肽键断裂K（酶活性中心位于轻链，重链区有于HMWK结合的部位）4)高分子量激肽原highmolecularwightkininogen,HMWK血液中HMWK与PK、FXII结合成复合物的形式存在，起辅因子作用。参与FXII、FXI的激活生成的激肽有扩张血管、增加血管通透性及降低血压的作用HMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状。3．对凝血酶敏感的凝血因子包括FI、V、VIII、XIII共同特点：对凝血酶甚为敏感，从而发生酶促反应或被激活1)因子I--纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。纤维蛋白形成过程FgFM纤维蛋白聚合物交联纤维蛋白凝血酶FXIIIa2)因子V--易变因子，labilefactor在体外，是最不稳定的凝血因子，是FXa的辅因子，参与II的激活。起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之称，有轻度出血症状。3)因子VIII复合物--抗血友病球蛋白，antihemophilicglobulin,AHG由因子VIII促凝活性与vWF形成复合物形式存在（1：99）是FIXa的辅因子，可被IIa激活FVIIIaFVIII缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病。4)因子XIII---纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor,FSF由2个a亚单位和2个b亚单位组成的四聚体（a2b2）活性部位在a亚单位，b亚单位无催化活性FXIIIa2链IIaCa2+N端的精-甘键断裂无活性的a2’b2Ca2+有谷氨酰胺酶活性的FXIIIa(a2’)4．其他凝血因子1)因子III---组织因子，组织凝血活酶tissuefactor,TF广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞内毒素、免疫复合物、单核细胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表现TF。FIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物。2)因子IV--钙离子，calcium,Ca2+与其他二价金属离子（Mg2+和Zn2+）共同参与凝血过程Ca++参与：FXI和XIII的活化。FIXa与FVIIIa、(内源)FIII与FVIIa、(外源)FXa与FVa(共同)等复合物的活化。在凝血反应中，Ca++主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物。Ca++对血液凝固起关键作用，无Ca++血液不能凝固。凝血因子特性丝氨酸蛋白酶：II、VII、IX、X、酶活性XI、XII、PK辅因子：III、V、VIII、HMWK依赖VitK：II、VII、IX、X在吸附血浆中没有：VitK依赖因子在血清中没有：Fg、V、VIII、XIII储存不稳定：V、VIII内源：VIII、IX、XI、XII、PK、HMWK参与凝血途径外源：III、VII共同：I、II、V、X、XIIIIV3个途径都有参与（二）凝血机制1．凝血过程的瀑布学说内源凝血途径（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径（extrinsicpathway）是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径（commonpathway）是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一凝血过程（凝血活酶形成）内源性凝血途径外源性凝血途径（接触胶原纤维）（组织因子）Ca2+XIIaXIIVIIaVIIXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XXa，V，Ca2+，磷脂VIIICaPF3XXaVCa磷脂TF-FVIIa-Ca2+凝血过程（凝血酶形成）XaVaCa2+磷脂凝血酶原凝血酶凝血过程（纤维蛋白形成）凝血酶纤维蛋白原XIII纤维蛋白单体XIIIa以共价键聚合的纤维蛋白网络缓激肽起始阶段复合物TF激活复合物凝血酶原酶复合物扩增阶段可溶性Fb不溶性交联的FbFgHMWKPK/K2.凝血修正机制起始阶段TF释放激活FVII更重要.而FXII的作用非必需.复合物(VIIa-TF,Xa-Va,VIIIa-IXa)粘附到细胞（血小板）膜上相继步骤:起始,扩增,凝血酶大量形成,纤维蛋白形成起始阶段：TF释放，形成TF-VIIa复合物TF-VIIa复合物激活FX(和IX)Xa-Va复合物激活II，形成少量凝血酶凝血修正机制凝血酶激活FVIII，与IX形成复合物VIIIa-IXa复合物激活FX(更有效)扩增阶段：凝血修正机制Xa-Va复合物增加催化大量凝血酶激活，形成纤维蛋白凝血酶大量形成：凝血修正机制凝血酶将Fg裂解出2个纤维蛋白肽形成FM(D-E-D)FM形成单体聚合物(-DED-DED-DED-)在FXIIIa作用下聚合物交联形成不溶性纤维蛋白纤维蛋白形成：凝血修正机制二、凝血检查（一）筛选试验1．内源凝血系统凝血因子筛选试验（1）全血凝固时间（CT）静脉血离体后与异物表面接触，FXII和内源凝血系统被激活，最后生成Fb而血液凝固，此即为凝血时间。毛细血管采血法-以玻片法和毛细管法为代表，敏感性差，已属淘汰静脉采血法（临床常用）：-普通试管法-硅管法（SCT）-活化凝血时间（ACT）-普通试管法：仅能检出FVIII:C2%的重型血友病患者，不敏感，趋于淘汰-硅管法（SCT）：涂有硅油的试管加血后，硅油使血液与玻璃隔离，凝血时间较普管法长。较敏感，可检出FVIII:C45%的血友病患者-ACT：在普通试管中加白陶土-脑磷脂混悬液，充分激活FXII、XI，并为凝血反应提供丰富的催化表面，启动内源凝血途径，引发血液凝固。是检出内源凝血因子缺陷敏感的筛选试验之一，也可作为体外监测肝素治疗用量较好的指标之一。[参考值]-普管法：5~10min-SCT：15~32min-ACT：114s~205s[临床意义]1.延长-除FVII和XIII外，其他所有凝血因子缺乏-较显著的FVIII、IX减低的血友病-vWD-严重的FV、X、Fg和II缺乏，如肝病、抗凝剂（肝素，双香豆素）等-继发性/原发性纤溶活性增强-病理性抗凝物质增加（抗FVIII或IX抗体，SLE等）2.监测肝素抗凝治疗的用量-体外循环时，由于APTT不能反映体内肝素的安全水平，故用此3.缩短-血栓前状态、DIC高凝期等-血栓性疾病（心梗、脑血管病变等）（2）血浆复钙时间（RT）在去钙血浆中，重新加入适量的钙，内源凝血过程得以重新恢复所需要的时间。参考值2min48s±30s（4min30s）临床意义（同CT）延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。（3）活化部分凝血活酶时间（APTT）[原理]37℃下以白陶土激活FXII、XI，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供的凝血催化表