眼科住院病历模板

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入院记录眼科住院病历(第1次)过敏史:姓名:性别:年龄:籍贯:职业:婚配:民族:入院日期:现在住址:邮编:病史采集日期:联系人姓名:与患者关系:病史叙述者:联系人住址:联系电话:可靠程度:主诉:双眼视物模糊2年。现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查TPRBP发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼详见专科检查。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,伸舌居中,口腔黏膜无充血及溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率82次/分,未闻及杂音。腹部平坦,腹壁静脉无充盈,无蠕动波,腹肌柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢呈正常生理弯曲,神经系统生理性反射存在,病理性反射未引出。实验室及辅助仪器检查暂缺。专科检查眼别右眼左眼视力视力:矫正视力:视力:矫正视力:眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛,睫毛及睑缘位正,眼睑启闭正常。眼睑皮肤无红肿及压痛,睫毛及睑缘位正,眼睑启闭正常。泪器泪腺无红肿、压痛,泪点位正,泪囊区皮肤无红肿、压痛,无脓性分泌物溢出,冲洗通畅。泪腺无红肿、压痛,泪点位正,泪囊区皮肤无红肿、压痛,无脓性分泌物溢出,冲洗通畅。结膜结膜无充血、水肿及增生,无乳头、滤泡及瘢痕,无结石、疱疹及异物,结膜囊未见粘脓性分泌物。结膜无充血、水肿及增生,无乳头、滤泡及瘢痕,无结石、疱疹及异物,结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜巩膜正常,无黄染、充血、结节、隆起及压痛。巩膜正常,无黄染、充血、结节、隆起及压痛。角膜直径约11.0mm,透明,无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。直径约11.0mm,透明,无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。前房深度正常,无变深、变浅,无积血、积脓及异物,闪光()深度正常,无变深、变浅,无积血、积脓及异物,闪光()虹膜虹膜棕色,纹理清,无粘连、萎缩及新生血管。虹膜棕色,纹理清,无粘连、萎缩及新生血管。瞳孔瞳孔圆,直径约3mm,居中,对光反射存在。瞳孔圆,直径约3mm,居中,对光反射存在。晶状体透明,无浑浊及脱位。透明,无浑浊及脱位。玻璃体透明,无液化、浑浊、积血、积脓。透明,无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶眼眶对称,无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿,无眶壁骨折。眼眶对称,无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿,无眶壁骨折。眼球饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。眼压TmmHgTmmHg眼底眼底视盘边界清,色淡红,C/D约0.3,黄斑中心凹反光可见,视网膜及血管未见明显异常。眼底视盘边界清,色淡红,C/D约0.3,黄斑中心凹反光可见,视网膜及血管未见明显异常。初步诊断:住院医师:主治医师:

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