预防及Ⅰ、Ⅱ期压疮处理

预防及Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理讲课内容分四部分第一部分：压疮的预防第二部分：Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理第三部分：特殊病人的压疮防治第四部分：病例分析压疮—压力性溃疡（PU）压疮定义由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，导致组织细胞缺血,缺氧,营养代谢障碍,而引起的局部皮肤或者皮下组织的损伤,常见于骨隆突处.压疮的危险因素主要因素压力剪切力摩擦力潮湿其他因素营养不良、移动力、系统性疾病体形、精神与社会状态、吸烟压疮可以预防吗?美国临床研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以使压疮发生率下降50~60％从而节省国家医疗开支早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。压疮预防措施使用评估工具对易患危险因素做出正确评估针对危险因素采取相应的措施变换体位—正确的卧位、正确的卧位体表支持面的使用以防止压力的损伤—减压用具的使用减少剪力和摩擦力的损伤—正确的移动病人皮肤护理以及早期治疗加强营养健康教育压疮预防措施—体位变换正确的翻身：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身-坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体-卧床时每2小时更换体位使用翻身表压疮预防措施—体位变换正确的卧位保护骨隆突处：避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30°角斜卧位平卧时除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,应避免大于30°限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响压疮预防措施—减压护理减压用具的使用：各种床垫减压床静压型：将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少骨头隆突部位的压力.动力型:通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点.翻身床:通过在纵轴方向抬高或降低床面,有序地改变地心引力作用在身体的重心,从而改换着机体的受压点.压疮预防措施—减压护理错误使用减压用具低充气垫圈、水垫圈因其压迫阻碍了骨突部的血液循环而不宜采用可使用柔软通气的垫圈不要使用气垫圈不要用任何”圈状”用具减压—导致受压部位局部组织更大的损伤压疮预防措施—减少摩擦力和剪力正确的移动病人移动病人时不要在床单上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移动以减少摩擦力采用体位,翻身和移动病人技术以降低压力、剪力和摩擦力的影响.压疮预防措施—皮肤护理皮肤感觉：感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素.防止干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理功能如润肤露、凡士林保持皮肤清洁干燥,可增强皮肤的抗摩擦力每天早晚擦洗受压部位失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁新型敷料的应用—保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料压疮预防措施—皮肤护理按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。皮肤温度每增加摄氏一度,会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%,进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是正常的保护性反应,解除压力后一般30~40min褪色,不会形成压疮,无需按摩。如持续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍和变性,未经按摩的组织无撕裂现象因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位。压疮预防措施—加强营养了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。补充维生素和微量元素压疮预防措施—病人宣教所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮的分类压疮的分类有多种，国内一般采用美国压疮学会的分类法，即分为：①Ⅰ期压疮：具有指压不退色的红斑，但皮肤完整。②Ⅱ期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。③Ⅲ期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。④Ⅳ期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。压疮的治疗要注意创面局部处理和病人全身情况相结合的综合治疗。解除压疮区域的压迫，否则任何治疗都将无济于事。（1）保守疗法：I、II度创面原则上采用保守疗法。（2）手术治疗：Ⅰ、Ⅱ期的处理原则1、解除压迫2、全身管理3、创面处理：创面护理从过去的“干燥愈合”被现今的“湿性愈合”观念所取代,并开始广泛应用。Ⅰ期压疮处理Ⅰ期压疮：皮肤完整，当组织血循环障碍，表现组织淤血，出现指压不会变白的红印。局部润滑剂的使用：可选用过氧化脂肪酸酯如赛肤润保护性敷料的使用：可选用透明敷料、薄的水胶体敷料（如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖）透明半透膜敷料适应症：-适用于预防、Ⅰ期压疮-小量渗液或无渗液伤口-配合水胶体用于脱皮伤口优点：①细菌和液体不可渗透②透明、易于观察伤口③移除时不损伤伤口④可通过氧气和水蒸气⑤保持湿润，促进自溶性清创⑥不需二层敷料透明半透膜敷料缺点：①移除时易撕伤周围脆弱皮肤②不能用于中到大量渗液伤口，可浸渍周围皮肤③不可用于感染伤口透明半透膜敷料更换频率：①通常24-72hrs②根据伤口条件和渗出敷料名称：安舒妥伤口愈合快示格胶贴、夫明、美舒、3M透明帖膜水胶体敷料特性-完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜-能提供一个湿润的环境-可促进坏死组织的自溶性清创水胶体敷料适应症：-适用于压疮预防及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮-小到中等量渗液-有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮水胶体敷料优点：①不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦②保持伤口湿润，促进自溶性清创，保持神经末梢的湿润③有利于上皮移行和肉芽组织生长④吸收小到中等量的渗液⑤去除敷料时不损伤伤口⑥自粘性，不需二层敷料水胶体敷料使用方法：需要覆盖伤口周围2cm范围更换频率：-通常3-7天-根据伤口条件及渗出情况类型：片状、糊/膏状、粉剂敷料名称：溃疡贴、透明贴、减压贴、溃疡糊、溃疡粉、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖水胶体敷料缺点：①不用于大量渗液②不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口③不透明，不能用于需密切观察的伤口④在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味⑤敷料边缘易起卷Ⅱ期压疮处理Ⅱ期压疮：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡、小浅坑）。压疮伤口的护理压疮病人的全身性治疗-影响伤口愈合的全身性因素-全身性的营养支持-病人的心理护理压疮病人局部伤口的治疗-解除局部压迫-评估伤口-伤口处理（清洗液、敷料的选择）压疮伤口的评估部位、面积、深度分期、渗出液、基底颜色周围皮肤、疼痛、潜行选择清洗液及适当的敷料压疮伤口的处理伤口清洗液：NS：最常见的伤口清洗液优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液缺点：无消毒作用方法：擦拭、冲洗、水疗消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口Ⅱ期压疮处理敷料的选择油纱类敷料：脂质水胶体敷料：优拓、康惠尔水胶体油纱水胶体敷料（减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖、溃疡糊、溃疡粉）泡沫类敷料：康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥Ⅱ期压疮处理水泡（直径小于5毫米）水泡（直径大于5毫米）表皮及真皮部分剥离油纱类敷料特性：-化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性适用症：-做覆盖及保护伤口用-适用于Ⅱ期压疮优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境油纱类敷料缺点：1、需外层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内4、不要留在伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤脂质水胶体敷料特性：-水胶体及凡士林所合成适应症-可用于Ⅱ期压疮优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境3、可引流渗液，防止伤口被浸软4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长5、伤口创面不会残留敷料纤维脂质水胶体敷料缺点：1、需要二层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内敷料名称：优拓、康惠尔水胶体油纱泡沫类敷料特性-吸水性强-能创造湿润环境，提供温暖环境给伤口适应症：①部分或全层损伤②中到大量渗出液的压疮③有腐肉及感染的压疮伤口④肉芽水肿、增生的压疮伤口⑤吸收排出物泡沫类敷料优点：①无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤②移除时不损伤伤口，易于使用及移除③由助压下过度增生的肉芽组织④吸收中到大量渗液⑤可透过空气及水蒸气，并降低感染机会⑥保持湿润环境，促进自溶性清创泡沫类敷料缺点：①需要胶带或绷带固定②不可用于干性伤口、严重黑痂伤口泡沫类敷料更换频率：①根据伤口性质②清洁伤口可保留4-5天③严重渗出伤口需频繁更换类型：片状分为有边、无边，球状敷料名称：康惠尔渗液吸收贴、痊愈妥机械性通气的病人手术的病人失禁的病人有引流管的病人机械性通气的病人每班认真做好床边交接班局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫指导患者配合与机器同步定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布加强营养支持,局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充气度固定的松紧度要适宜手术的病人1、对患者术前进行术前访视2、合理放置手术体位3、合理放置衬垫物和支撑物4、改进护理器具：5、保护受压部位的皮肤：6、创造良好的手术环境,保持患者的正常体温7、加强术中对患者皮肤情况的观察1、置管前评估2、提高置管成功率3、加强管路的日常护理与观察4、管路局部皮肤及黏膜的保护—使用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料引流管患者失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁使用大小便收集器或吸水垫使用保护性霜剂或膏剂使用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料