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皮肤疾病基本病理改变一、皮肤疾病的临床表现扁平损害（与皮肤平面一致）高起损害（高出皮肤平面）下陷损害（低于皮肤平面）斑疹丘疹萎缩梗死斑块硬化硬化结节糜烂血管扩张风团缺损水疱：小疱与大疱疤痕脓疱溃疡脓肿窦道渗出（结痂）坏疽鳞屑疤痕苔癣样变1、斑疹：Macule•斑疹：境界清楚的扁平损害，与周围正常皮肤颜色不同。斑疹的大小与形态多样：–A•色素沉着hyperpigmentation(A)•色素减退hypopigmentation•真皮色素沉着dermalpigmentation(B)•毛细血管扩张→红斑(erythema)(C)•紫癜purpura(D)•鳞屑疹：斑疹表面伴有细小鳞屑，如花斑癣tinea–B.红色斑疹压之退色，因毛细血管扩张之故。图为药物反应性皮疹。2、丘疹：Papule•丘疹是高起于皮面的实性损害，直径小于1cm。•原因：–真皮代谢物质沉积：淀粉物质、粘蛋白(A)–局灶炎细胞浸润(B)–真皮或表皮细胞增生(vegetation)(C)•丘疹表面伴有鳞屑形成→鳞屑性丘疹，如银屑病psoriasis.•B.真皮内细胞增生，如真皮黑色细胞痣dermalmelanocyticnevi;•C.多发性、境界较清、大小不等但呈相互融合的丘疹，表面扁平、反光。见于lichenplanus（扁平苔癣）。3、斑块：Plaque•A.斑块：绘图状的大面积高起于皮肤的损害。•B.境界清楚、暗红色的鳞屑性斑块，中心可退缩，常见于寻常性银屑病。•C.苔癣样变Lichenification：皮肤明显增厚，常见于反复搔痒与摩擦。见于遗传性过敏性皮炎、湿疹性皮炎、结节性痒疹。表面可见抓痕、剥脱和血痂。4、结节：Nodule•A.皮肤可触性的实性圆形或椭圆形损害，通常直径大于1cm。（A）结节伸入真皮与皮下脂肪组织，（B）结节位于表皮。•B.境界清楚的实性结节，周围表面光滑，中心凹陷，形成溃疡，中心血管扩张，图为结节性基底细胞癌(nodularbasalcellcarcinoma)。•C.皮下多发性大小不等的结节，图为黑色素瘤转移(melanomametastases)。5、风团：Wheal•圆形或扁平的丘疹或斑块，迅速消失或数小时内消失。直径可为3－4mm如cholinergicurticaria（胆碱能性荨麻疹）(B)。•过敏性病变大而相互融合，常见于青霉素、其它药物或花粉、尘螨过敏(C)。•荨麻疹常伴明显搔痒。6、小疱与大疱：Vesiclesandbullae•小疱与大疱通称为水疱blisters。•通常境界清楚，内含液体。小疱直径＜0.5cm。–(A).角层下水疱–(B).海绵状水疱：细胞间水肿。•水疱直径＞0.5cm称为大疱。下图示临床图片，水疱透亮，易破萎陷，表面结痂，图为脓疱疮staphylococcalimpetigo。病人直立时，水疱下坠，乃因白细胞向下沉积。6.1、表皮内水疱•(A)细胞间连接溶解•(B)病毒感染致表皮细胞气球样变，如varicella-zoster（水痘－带状疱疹病毒）•带状疱疹herpeszoster沿皮神经分布，串珠状的水疱。水疱中心凹陷，称为脐凹征。•轻压水疱，水疱向周围扩张并增大，称为Nikolsky征阳性。常见于寻常型天疱疮。Nikolsky'ssign6.2、表皮下水疱•Subepidermalvesicles,asshowninthedrawing(A),occurasaconsequenceofpathologicchangesintheregionofthedermal-epidermaljunction.Subepidermalvesiclesandbullaeareseeninbullouserythemamultiforme(大疱性多形红斑),porphyriacutaneatarda（迟发性皮肤卟啉病）,epidermolysisbullosa（大疱性表皮松解症）,dermatitisherpetiformis（疱疹样皮炎）,andbullouspemphigoid（大疱性类天疱疮）.•Theclinicalphotograph(B)demonstratesbullaeinthelattercondition.Someofthemariseonnormalandsomeonerythematousskin.Mostofthemaretenseandfilledwithaserousorhemorrhagicfluid;somehavecollapsedandcrusted.7、糜烂：Erosion•表皮细胞部分或全部缺失，遗留境界清楚的湿润状损害，称为糜烂。•可继发于水疱或大疱表皮脱失。•也可继发于epidermalnecrosisasintoxicepidermalnecrolysis（中毒性表皮坏死性松解症），痊愈后不留疤痕。Why？8、脓疱：Pustule.•含有脓性渗出液的水疱称为脓疱。•原发性非毛囊性损害的脓疱常见于pustularpsoriasis（脓疱性银屑病），脓疱表浅，相互融合，形成脓湖。还见于掌跖脓疱病，角层下脓疱性皮炎，也可继发于水疱的感染。9、囊肿：Cyst.•囊性结构包裹液体或半固体物质（液体、细胞或细胞产物）•呈球形或椭圆形结节或丘疹改变，但有弹性，能自动回复，状如眼球。•最常见于epidermalcysts(表皮囊肿，A)、pilarcysts(毛发囊肿，B).•临床图片：浅蓝色的弹性囊肿，为cystichidradenoma，（囊性汗腺瘤），其内充满粘液样物质。10、萎缩：Atrophy.•皮肤减少或变薄，可局限于表皮或真皮，或二者兼有。•(A).表皮萎缩epidermalatrophy•(B).表皮真皮均萎缩变薄。真皮萎缩时真皮乳头层或网状层变薄，皮肤下陷。•皮下脂肪组织萎缩也致皮肤下陷，皮纹消失，皮肤变薄，表面起皱纹。11、溃疡：Ulcer.•Anulcer,shownin(A),istheholeordefectthatremainsafteranareaofepidermisandatleastpartofthedermishavebeendestroyedorremoved.•Becausethedermisisinvolved,ulcershealwithscarring.•Theclinicalphotograph(B)showsagiganticulcerwithared,granulatingbaseandwell-defined,punched-outborders.12、疤痕：Scar.•Ascaristhefibroustissuereplacementthatdevelopsasaconsequenceofhealingatthesiteofapriorulcerorwound.•Ascarmaybehypertrophic(A)oratrophic(B),asshowninthedrawing(A).•Atypicalclinicalexampleofahypertrophicscarisshowninthephotograph(B).13、脱屑：Desquamation.•Abnormalsheddingoraccumulationofstratumcorneuminperceptibleflakesiscalledscalingandisshowninthedrawing(A).–Parakeratotic（角化不全）scale(withretainednuclei)maybeseensurmountingpsoriasiformepidermalhyperplasia(A，银屑病样表皮增生).–Denselyadherentscalewithagrittyfeelfromalocalizedincreaseinthestratumcorneumisseeninactinickeratoses(B，光化性角化症).•Typicalpsoriaticscalingisshowninthephotograph(B).•Scalesthatadheretightlytotheunderlyingepidermismaybuilduptoformanasbestos-likelayerthatobscurestheunderlyinglesion,asinthepsoriaticplaque（银屑病斑块）shownin(C).14、痂：Crusts•Crustsresultwhenserum,blood,orpurulentexudatedriesontheskinsurfaceandarecharacteristicofinjuryandpyogenicinfections.–Crustsmaybethin,delicate,andfriable(A)orthickandadherent(B),asshowninthedrawing(A).–Crustsareyellowwhenformedfromdriedserum,greenoryellow-greenwhenformedfrompurulentexudate,orbrownordarkredwhenformedfromblood.•Superficialcruststhatoccurashoney-colored,delicate,glisteningparticulatesonthesurfacearetypicalofimpetigo（脓疱病）andareillustratedinthephotograph(B).二、皮肤活检•适应症：确定诊断与了解病情–有高度诊断价值：肿瘤、病毒性皮肤病（传染性软疣、带状疱疹、寻常疣）、角化性皮肤病（毛囊角化病、汗管角化病等）、红斑鳞屑性皮肤病（银屑病、扁平苔藓等）、真菌性皮肤病（孢子丝菌病、马拉色菌性毛囊炎、着色芽生菌病）–有诊断价值：疱疹类皮肤病（天疱疮、家族性良性天疱疮）、代谢性皮肤病（原发性皮肤淀粉变性、胫前粘液水肿）、某些肉芽肿性皮肤病（环状肉芽肿、面部肉芽肿、结节病）、部分风湿病（红斑狼疮、硬皮病、结节性动脉炎）–无明显特征，需结合临床排除的皮肤病：结核、麻风皮肤活检要求•充分发育的损害性病变，早期病变非特异性，晚期已恢复、变性、坏死、疤痕•水疱性皮肤病选择早期损害•选择活动性损害的周边部组织：如色素性皮肤病、银屑病进展期•标本必须含有皮下脂肪组织，因部分皮肤病仅限皮下脂肪组织病变•取材应含少量正常皮肤，避免腋窝、腹股沟等摩擦部位•尽量避免面部、关切活动部位取材•老年患者、血液淤积患者避免下肢取材三、皮肤病基本病理改变病变观察要求•表浅部（表皮与真皮乳头层）观察：–表皮–表皮－真皮接合带–真皮乳头层表浅小血管•网状层观察：–结缔组织–附属器–真皮深层血管丛•皮下组织观察：–脂肪小叶–脂肪间隔病理医生观察皮肤活检注意事项•紧密结合临床：皮疹、生化检查、实验室检查、影像学检查；病人年龄、性别、个人生活史值得参考等。时刻留心病人的全身状况。•尽可能参考临床医生意见，需主动与其交流。•必要时观察病人皮疹状态、摸淋巴结、亲自询问病史再行决断。•组织化学染色有助于寻找病原体、组织变性性疾病，免疫组化有助于淋巴瘤与良性淋巴组织增生疾病的鉴别。•儿童患者应仔细了解免疫状态，排除原发性免疫缺陷性疾病。（一）表皮病变1、角化过度：Hyperkeratosis•角层增厚，角层细胞完全角化，无残留细胞核。–角层增厚：扁平苔癣、掌跖角化病、鱼鳞病、花斑癣、红斑狼疮。–伴有毛囊漏斗角质栓：毛囊角化病–伴有汗孔角质栓：汗孔角化病2、角化不全：parakeratosis•表皮角层细胞保留固缩的细胞核。•常见于银屑病。3、角化不良：dyskeratosis•表皮或附属器个别细胞未长至角层，显示过早或不良角化。可见于表皮、毛囊漏斗、末端汗管。•良性：见于棘层松角性皮肤病，如毛囊角化病、疣状角化不良瘤、家族性良性天疱疮。•恶性：皮肤原位癌、