中风护理查房

脑病科护理查房脑一科查房目的•加强对重症患者的观察和护理•检查对中风急性期中医护理方案的掌握•知识延伸病例汇报•11床，患者蔡凤，女性，65岁，以“言语不利2小时”为主诉于10.27日20:54由急诊转入。•入院症状：神志清，精神差，言语蹇涩，口角右歪，行走不稳，四肢肌力5级，二便正常。入院测T36.2,P80次/分,R20次/分,BP200/110mmHg.舌质淡暗，苔白，脉弦滑。压疮评估23分。入院诊断中医诊断：中风风痰瘀阻证西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病中医辨病辩证依据•患者以言语不利为主要表现，中医学属中风范畴；素体痰湿内盛，或嗜食肥甘厚味，致中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热极生风，终致风痰搏结而发病。风痰流窜经络，血脉痹阻，气血不通故见肢体活动不遂，言语蹇涩；舌质暗,苔白腻，脉弦滑，均为痰湿内盛之象。四诊合参，为风痰瘀阻证。病例汇报•既往有高血压病史10余年，间断服降压药物治疗，具体不详，血压控制不佳；有“子宫肌瘤子宫切除”史；诉有“高血糖”史，未系统诊治；否认“乙肝”“结核”等传染病史•否认食物、药物过敏史。病例汇报•入院查体：神志清，言语蹇涩，查体配合，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌无明显偏斜，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢未见水肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，脑膜刺激征阴性，双巴氏征阴性，腱反射存在，共济运动协调。病例汇报•辅助检查•10.27急诊查颅脑CT示：双侧多发脑梗塞病例汇报•入院时血液检查：•总胆固醇：5.62（3.1---5.17mmol/L）•甘油三酯：6.79(0---2.3mmol/L）•糖化血红蛋白：6.20（3--6%）治疗用药1.神经内科Ⅱ级护理常规,清淡饮食；2.持续低流量吸氧3.给予活血化瘀：0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd川芎嗪粉针120mg抗血小板聚集：0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd奥扎格雷钠粉针80mg氧自由基拮抗剂：0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid依达拉奉注射液30mg治疗用药•4.口服药活血化瘀龙蛇胶囊4粒/次，3次/天，口服消栓肠溶胶囊2粒/次，3次/天，口服抗血小板聚集：拜阿司匹林片100mg/次1次/晚饭后降脂治疗：辛伐他汀片20mg/次，1次/晚饭后治疗用药中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：清半夏12g白术10g天麻12g丹参30g当归10g水蛭6g甘草6g红花15g炒桃仁9g炒六神曲30g日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服病情进展•10月30日，患者嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，言语蹇涩及左侧肢体无力较前加重，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，吞咽困难，四肢肌张力正常。左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，共济运动协调。复查颅脑CT示：双侧基底节区多发脑梗塞。•遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；改2级护理为1级护理，低分子肝素钙针5000u,q12h，皮下注射。病情进展•11月3日，患者出现低热，偶有干咳，听诊双肺呼吸音粗。查体左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级，其他检查如前。•遵医嘱给予抗生素应用，柴胡口服液鼻饲，加强翻身叩背，按摩大椎、合谷、曲池，多进温开水。检验复查•复查血常规、凝血四项、葡萄糖测定（空腹）、C—反应蛋白定量测定(CRP)、电解质、肝肾功能：•谷丙转氨酶：101（0--40u/L）•谷草转氨酶：61（0--40u/L）•谷氨酰转肽酶：99（7--32u/L）•碱性磷酸酶：163（40--150u/L）•球蛋白：19.6（22--37g/L）•加用保肝药物•11月5日MRI示：•右侧额颞顶叶急性脑梗赛•双侧基底节区、右侧丘脑及脑干脑梗塞当前病情•患者神志清，精神欠佳，言语蹇涩，左侧肢体无力，左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，左巴氏征阳性，右巴氏征阴性，吞咽困难，留置胃管，大便正常，小便偶有失禁。听诊肺部呼吸音清。舌质暗淡，苔白，脉弦滑。压疮评分15分，皮肤完整。1级护理，持续低流量吸氧；留置胃管，鼻饲饮食。当前治疗用药•抗生素•保肝药•活血化瘀、抗血小板聚集、降脂稳定斑块•低分子肝素钙皮下注射•中医汤剂应用中医特色治疗•循经拍背•穴位注射•穴位按摩•咽部冷刺激查看病人阅片如何对患者进行临证施护？•半身不遂•1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。•2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。•3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。•4.给予穴位按摩，患侧上肢取穴：极泉、尺泽、肩髃、合谷等；患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里等。•5.遵医嘱穴位注射：维生素B12针双足三里穴位注射，每日一次。如何对患者进行辩证施护？言语蹇涩•1.观察患者语言功能情况，做好护患交流，耐心与患者达到沟通，对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。•2.鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。患者反应迟钝，应有意识地反复进行，以强化记忆。•3.进行语言康复训练。包括伸舌、弹舌、鼓腮、扣齿等，初期可用手势，加强沟通，进而从简单的字、音、词开始。鼓励患者看电视，适当听收音机。•4.遵医嘱穴位按摩，取廉泉、哑门、承浆、大椎等穴。如何对患者进行辩证施护？•发热•1.遵医嘱定时观测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。•2.遵医嘱穴位按摩：取穴大椎、合谷、曲池等。•3.多鼻饲温开水，口腔护理。•4.鼻饲清热生津之品，如：橙子、柚子汁，黄瓜汁等。忌辛辣、香燥、助热动火之品。如何对患者进行辩证施护？吞咽困难1.患者进行性吞咽困难加重。2.取半坐卧位改善患者吞咽状况，开始经口进食时，先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。3.咽部冷刺激；空吞咽训练；患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？•肺炎的可能•1.密切观察痰的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。•2.保持室内空气流通、温湿度适宜，避免外感风寒。•3.保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咯痰，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理，嘱其多鼻饲饮白开水，以促进痰液排出。•4.遵医嘱给予有效氧气吸入。•5.循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上轻扣，每日2～3次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。•6.给予止咳散穴贴，取穴：肺腧、膏肓、定喘、天突等；患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，气血运行不畅有关）护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、卧气垫床，避免局部长期受压，定时翻身叩背。3、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与干燥，尤其注意会阴部皮肤护理。不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。4、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。5、加强营养，增强机体抵抗力。6、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床有关护理措施：1.对患侧肢体进行被动按摩活动，以确保肢体血液回流的正常进行。2.确保患侧肢体上无任何静脉通路的建立。3.密切观察患者皮肤的温度及颜色如发现有任何血栓形成的迹象，应及时采取措施，抬高患肢30-50°，动作要轻柔用力不宜过猛。4.饮食护理：适当增加高蛋白、粗纤维丰富的食物，降低血液粘稠度，以降低血栓形成的可能性。5.遵医嘱正确使用抗凝剂。患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？•计划外拔管•1.保证留置胃管固定，通畅，防止扭曲受压。•2.为病人翻身拍背时，应先妥善固定胃管，避免牵拉过度。•3.多与病人及家属沟通，向其讲解拔管会造成呛咳、窒息的危险。•4.必要时对病人进行上肢保护性约束。患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？潜在并发症：出血的倾向：与使用抗凝药物有关护理措施：1.注意观察有无牙龈出血，便血，皮肤黏膜下出血，鼻出血等情况。2.如出现应激性溃疡应立即禁食、胃肠减压、标本送检、扩容止血药及保护胃粘膜对症治疗，必要时内镜下止血。3.操作时动作轻柔，尽量减少侵入性操作。患者还存在哪些护理问题？应如何采取措施？•潜在并发症：便秘1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。3.鼓励患者进含水量多的食物，建议每天进水量在2500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。4.穴位按摩，遵医嘱取穴：胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次20～30周。每日2～3次。健康教育•（一）生活起居•1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。•2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。•3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。•4、指导患者做主动肢体训练，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。健康教育•（二）情志调理•1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。•2.解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪：可采用释放、宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。•3.鼓励家属多陪伴患者，恢复期亲朋好友适当探视，多给予情感支持。•4.鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。健康指导•（三）饮食指导•此患者为鼻饲饮食，常用的鼻饲饮食一般是混合奶和匀浆膳，开始时鼻饲量应少而清淡，以后应根据患者的消化吸收情况逐渐增量，并为患者制定鼻饲饮食计划表，给家属提供一个参考依据。•根据证型可用的食物有：芹菜、菠菜、敛财、西红柿、瘦肉、猪肝、牛奶、黑豆豆浆、米糊、面糊、肉汤等。水果可用苹果、橙子、柚子、梨等榨汁后食用。肉类应忌食牛肉、羊肉、鸡肉、狗肉。•每次鼻饲前让患者家属根据经济状况及患者的饮食习惯准备好食物，温度38-40°，以免过烫损伤胃黏膜。•食物中不可过多添加盐和糖，肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。•牛奶及豆制品每日不应超过300ML、以免引起腹胀。健康指导•（四）用药指导•患者服用双抗（拜阿司匹林+氯吡格雷片），要注意有无出血倾向，定时复查凝血四项•服用降脂、稳定斑块药物（阿托伐他仃钙片），注意肝功能、血脂监测•中药温服，注意与西药间隔30分钟。•低分子肝素钙讨论：应用低分子肝素钙注意事项•排气•排气传统注射应排气后注射,此时针头上附有药液。低分子肝素有抗凝作用,排气后针尖上附着的药液,在注射时带人穿刺点,则穿刺处血管渗血,易导致局部皮肤痕疲。讨论：应用低分子肝素钙注意事项•进针•传统进针法与垂直进针法传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤,右手持注射器,针尖斜面向上与皮肤呈30一40度。应用低分子肝素钙注意事项•按压•注射毕停留片刻后按压注射毕停留3－5s，右手回抽针栓,拔针,用干棉签按压,可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留3－5s，可使药液基本扩散,避免拔针时药液反流而刺激皮肤毛细血管引起出血。治疗用药中医予活血化瘀，化痰通络，化痰通络汤加减组方如下：清半夏12g白术10g天麻12g丹参30g当归10g水蛭6g甘草6g红花15g炒桃仁9g炒六神曲30g日一剂，水煎取汁400ml，分早中晚温服中药化痰通络汤加减清半夏---燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。白术---健脾益胃，燥湿和中，安胎。天麻--平肝熄风，祛风通络，防治脑血管病。水蛭--破血，逐瘀，通经。治蓄血，癥瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨，跌扑损伤。化痰通络汤红花---丹参--活血祛瘀，养血安神，凉血消肿当归--补血活血，调经止痛，