最新-激素补充治疗的合理应用-PPT文档资料

合理应用激素补充治疗绝经相关激素治疗的术语激素治疗HT激素替代治疗HRT激素补充治疗HRT雌激素疗法ET雌孕激素联合疗法EPT单纯孕激素疗法PT绝经是一个在进化中被忽略的问题从猿到人的进化过程中没有任何一代的寿命长到绝经以后1949年中国人口平均寿命为42岁只有平均寿命70岁以后，绝经才是一个需要解决的问题人口统计资料（2019）合计0.012509810331995+0.060.030.091104047851582590-940.210.120.3336107204755658285-890.530.390.92899786613215611080-840.910.801.7115448713568429017175-791.361.322.6823092822402745495570-741.641.683.3227792928616656409565-691.922.023.9332579134251966831060-642.622.725.3444501446242190743555-593.623.677.28614170622759123692950-54女男总数女男总数年龄百分比人口数中国人口统计年鉴（2019）12.88中国人口总数1,300,000,00050岁以上所占比例:12.88%绝经人口约:167,440,000围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升绝经期的本质卵巢储备下降加速生殖激素波动性变化绝经症状逐渐出现生育能力下降卵巢功能逐渐动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的症状和疾病70岁HRT的目的和担忧目的改善更年期症状（抑郁焦虑、潮热出汗、泌尿生殖道萎缩等）、预防骨质疏松希望能预防老年慢性疾病：心血管疾病、老年痴呆担忧发胖子宫内膜癌乳腺癌血栓合理应用激素补充治疗规范化应用激素补充治疗治疗窗口期关于慎用情况个体化评估，最大程度减少危险选择适宜的给药途径最低有效剂量选择适宜的孕激素适应证HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖萎缩症状及与其相关的睡眠障碍等）的首选和最重要的治疗方法泌尿生殖道萎缩相关的问题是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症平均每天潮热发作的次数10周512345678910111212345678910111250.625mg结合雌激素/天0.45mg结合雌激素/天安慰剂雌二醇2mg/d*雌二醇1mg/d*安慰剂*潮热的治疗－雌激素与安慰剂Utianetal.Fertil.Steril.2019;75:1065-1079.Notelovitzetal.,Obstet.Gynecol.2000;95:726-731.A级证据骨盆脊椎前臂/腕部总的CEE+MPACEE0.51.02.0风险比CauleyJA,etal,Women’sHealthInitativeInvestigators.JAMA.2019Oct1;290(13):1729-38.Women’sHealthInitiativeSteeringCommittee.JAMA.2019Apr14;291(14):1701-1712.WHI:激素替代治疗的骨折结局A级证据AdaptedFromDickersonetal.Clin.Pharmacol.Ther.Oct.1979;26:502-507雌激素对于阴道萎缩症状的改善0.110.3300.4400.1100.10.20.30.40.50.60.70.80.91用结合雌激素2周用结合雌激素前阴道干燥触痛/瘙痒性交困难*P0.05*症状评分A级证据禁忌证已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、；脑膜瘤（禁用孕激素）；初访、随访及管理内容目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化推荐每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可2－3年进行一次孕激素绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予10～14天HT的启用时机－各国指南的推荐中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大专家：在绝经早期启动HT对疗效更好国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护WindowofOpportunity治疗窗口期012345674040-4445-4950-54age(years)不同年龄段绝经前后心血管疾病发生率的比较年龄（岁）绝经前绝经后心血管疾病发生率（‰）AdaptedfromtheFraminghamStudy,DHEWNo74,1974HERS：HT与心血管病二级预防0.01.02.03.04.05.0第1年第2年第3年第4年每100人年发病人数HRT安慰机JAMA2019;280:6050.400.500.600.700.800.901.001.101.2050-59岁60-69岁70-79岁基线年龄风险比冠心病(心肌梗死或冠状动脉性死亡）冠脉搭桥手术或介入治疗确诊的心绞痛急性冠脉综合征**p0.05HsiaJetal.ArchInternMed2019;166:357-365WHI–单用雌激素治疗组预防心血管疾病雌激素对AS心血管病存在“预防窗口期”StrongJP等：外伤事故死亡尸检178名妇女30-34岁，冠脉壁70%脂肪条纹45-55岁围绝经期，冠脉硬化进展65岁，冠脉AS斑块为炎性反应、坏死、钙化、血管新生、破裂等不可逆病变预防脂肪条纹或微小纤维斑块的发展，才是真正的一级预防，应在45-55岁时启用，此时适当ET，可能稳定AS发展HERS、WHI研究对象平均年龄63-67岁，已过了雌激素对CVD的“预防窗口期”，实际为血管水平的二级预防HRT附壁血栓未行HRT治疗早期HRT治疗晚期HRT治疗HRT35~45岁45~55岁55~65岁65岁LoboR.WorkshoponHRT,InternationalMenopauseSociety,Vienna,2December2019雌激素补充在绝经早期的重要意义HRT超过10年的妇女发生阿尔茨海默的风险与男性相似CacheCountyStudy1357位男性(平均年龄73.2岁)和1889位女性(平均年龄74.5岁)的痴呆事件0.000.020.040.060.080.100.1265707580859095100ZandiPP,etal.JAMA.2019;288:2123.Discreteannualhazard年龄(年)女性未HT应用HT3年应用HT3-10年应用HT10年男性1ShaywitzSE,etal.Menopause2019Sep-Oct;10(5):420-6.2WooJ,etal.Menopause2019Jul-Aug;10(4):352-61.3PhillipsSM,SherwinBB.Psychoneuroendocrinology1992Oct;17(5):485-95.4SherwinBB,TulandiT.JClinEndocrinolMetab2019Jul;81(7):2545-9.5GradyD,etal.AmJMed2019Nov;113(7):543-8.6BinderEF,etal.Maturitas.2019Apr20;38(2):137-46..HRT和认知的关系:早与晚启动治疗的比较早启动雌激素+黄体酮改善50-65岁妇女语言记忆1和延迟记忆能力2单独雌激素手术绝经3和性腺功能受到抑制4的患者有较好的语言记忆晚启动雌激素+黄体酮对70岁以上患者的语言记忆无益处5,6慎用情况子宫肌瘤；子宫内膜异位症；子宫内膜增生史；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；系统性红斑狼疮乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。WHICEE/MPA研究：糖尿病发病率0.000.010.020.030.040.050.0601234567发病率年CEE/MPA（例）安慰剂（例）801476277894761877857403767572717461704954185049284225281252922MargolisKL,etal.Diabetologia.2019;47:1175-87.HR=0.7995%CI=0.67–0.93安慰剂CEE/MPA内科疾病高血压、高血脂和糖尿病雌激素对这些疾病有预防作用治疗需在内科进行SLE：稳定期可常规使用妇科疾病子宫肌瘤3cm以下可常规使用符合手术指征需手术治疗3cm以上但无手术指征需加强监测EM：短期内按照有子宫处理，连续联合012HOPE研究中体重的变化0.625/2.5(n=241)Placebo(n=218)0.45/1.5(n=228)0.625(n=212)0.45(n=231)0.3(n=235)CEEmg/dCEE/MPAmg/dUtianWHetal.ObstetGynecol.2019;99:57S0.3/1.5(n=213)与基线相比的平均变化研究结果显示：与安慰剂组比较，CEE体重增加较小安慰剂HT子宫内膜的安全性PEPI子宫内膜活检结果A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当JAMA2019;275:370-375.安慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%HRT的益处和误区肯定有益更年期症状骨折早期应用有好处，晚期有害－治疗窗口心血管事件（CAD）认知/痴呆体重增加内膜癌危险增加认知误区HRT的风险和对策乳腺癌血栓形成最低有效剂量选择适宜的给药途径选择适宜的孕激素Globocan2000:各国乳腺癌的发生率ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2019Oct15;94(2):153-6.35.712.521.282.719.747.115.644.620.441.918.834.49.331.47.717.47.916.44.515.97.291.4020406080100Incidence/100,000:age-standardrateMortality/100,000:age-standardrateWorldUSAAustraliaSingaporePhilippinesMalaysiaHongKongJapanVietnamChinaThailandSperoffL.FourthAnnualOHSUWomen'sHealthConference,Portland,2019纳入50个以上的临床研究，关于激素治疗和乳腺癌的关系没有一致结论国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2019)关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHorm