疼痛评估[1]

疼痛评估武汉大学中南医院消化内科武汉大学中南医院疼痛护理小组张春华[e-mail]18971525892(M)02767813072(O)文献显示不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题三分之二的癌症病人经历的疼痛最重程度≥7（NRS）（Caraceni&Portenoy,1999）半数以上疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛（Weissetal.,2001）80%以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨（上海长海医院，2002）疼痛的影响限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体能产生抑郁、恐惧甚至丧失生的希望负面影响：身体、心理和精神、社会有效控制疼痛，具有非常重要的意义医务人员疼痛知识缺乏医务人员缺乏疼痛知识和不充分的疼痛评估是有效疼痛管理的主要障碍医生疼痛知识缺乏意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是61%，其中医生65%，护士59%。台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自医生自身。中国：Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生进行了调查，发现只有42%的人在实践中应用标准疼痛评估工具，42%的人担心病人用阿片类药物会成瘾，53%的人用安慰剂控制癌痛。护士疼痛知识缺乏美国：1236名护士NKAS正确率是56%(GlajchenandBookbinder,2001)台湾：1900名护士NKAS正确率是50.5%（LaiYeur-Huretal.2003)中国：武汉市411名护士NKAS的正确率仅为38.9%（张春华等，2006）护士与疼痛疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来。①护士是患者疼痛状态的主要评估者；②护士是止痛措施的具体落实者；③护士是其他专业人员的协作者；④护士是疼痛患者及家属的教育者。—《疼痛护理学》赵继军,2002NursesandpainmanagementNursesactas“first-line”personnelinpainassessmentandtreatment.Nursesplayacriticalrolebecausetheydeliverdirectpatientcareona24-hourbasis.Nursesarelikelyinthebestpositiontoassesspain,performintervention,evaluateeffect,raisechange.Nursescanbecomecompetentandconfidentthrougheducation.疼痛管理标准全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）在2000年制定了疼痛管理新标准。医疗机构从2001年1月1日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。JCAHO规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”。在医院门诊/病房要严格记载。-PhillipsDM.JCAHOPainManagementStandardsAreUnveiled.JAMA,2000,284.疼痛管理标准强调疼痛管理需要病人的参与及提供系统的观点处理疼痛。新标准强调以下六方面的问题:①权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。②评估疼痛者，即对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。疼痛管理标准③关怀疼痛者，即制定政策和程序来促进正确地开立止痛药物。④教育和培训疼痛者，使其拥有正确知识或信息。⑤关怀的连续性，即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。⑥提高医疗机构的成效，即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为疼痛管理的评价提供了依据。麻醉药品的消耗WHO把吗啡消耗量作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：高：≥10㎎/人（20个国家）中：1～9㎎/人（44）低：＜1㎎/人（54）中国在118国中排名第102位，居相当靠后的位置。麻醉药品的消耗我国的吗啡医疗消耗量在1984年为4㎏，1989年是10㎏，2000年上升至162㎏，2002年已达到253㎏，2006年548㎏。2004年全球消耗33021㎏吗啡，其中发展中国家仅占6.9%，中国内地人均消耗量仅有0.32㎎，是发达国家的1%。虽然人均消耗量从1983年0.006㎎/人增长了5百多倍，达到0.32㎎/人，但远离1㎎/人。我国的吗啡消耗量若要达到平均每人1㎎，必需大幅度增加5倍多。我国疼痛管理现状大量患者的疼痛症状未得到良好的处置疼痛管理培训不足临床疼痛管理几乎空白课程目标疼痛的定义疼痛的分类影响疼痛管理的障碍因素疼痛的评估疼痛是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关；正在经历疼痛的人对疼痛的描述最具有发言权；Thisrequiresachangeofroles:theparamedicmustbecomeapatientadvocateratherthanajudgeofveracity.－AJN2004,104(11):50-53.对疼痛理念上的共识2001年亚太地区疼痛论坛提出：消除疼痛是患者的基本权力；2002年8月第10届IASP大会指出：慢性疼痛是一种疾病；2004年，IASP确定10月11日是第一个“世界镇痛日”；中华疼痛学会将2004年10月11日～17日定为第一个“中国镇痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”。疼痛治疗的障碍因素医务人员方面的障碍病人方面的障碍医药卫生部门方面的障碍疼痛治疗的障碍因素医务人员方面的障碍缺乏疼痛治疗方面的知识对疼痛评估不足担心药品管理问题恐惧病人成瘾担心止痛药的副作用担心病人对止痛药产生耐受性疼痛治疗的障碍因素病人方面的障碍不愿叙述自己的疼痛担心分散医生治疗疾病的注意力担心疼痛是病情恶化的症状担心自己不能成为好病人不愿服用止痛药恐惧服药会成瘾，或被人看成是瘾君子“担心出现难以处理的药物不良反应担心对止痛药产生耐受性疼痛治疗的障碍因素医药卫生部门方面的障碍对止痛治疗重视不够不能保证对疼痛病人止痛治疗费用止痛药管理的限制性政策缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件疼痛缓解---护理工作重点做好动态的疼痛评估给病人及家属进行疼痛知识教育以同理心给予病患支持规范化疼痛处理（GPM)原则有效消除疼痛限制药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步“Ifwecannotassesspain,wewillneverbeabletotreatpain.”BettyFerrellPainAssessmentis……Askingandbelievingthepatientorresident疼痛评估的原则相信患者的主诉是评估疼痛的关键收集全面、详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景－张春华,邹碧荣.疼痛评估[J].中国临床护理,2009.疼痛评估内容1—目前疼痛的详细病史疼痛部位及范围（人体图）每种疼痛的情况疼痛强度疼痛性质（钝痛、锐痛、神经性疼痛等）疼痛加重或缓解因素(包括心理、社会文化因素)疼痛的发作和持续时间疼痛的伴随症状(如恶心、呕吐等)以往治疗及目前用药情况（用药时间、剂量、效果、副作用)疼痛评估内容2—与疼痛相关的既往史、体格检查既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史一般情况--体重、疲倦、发热畏寒等呼吸系统--咳嗽，咳痰，胸闷气促，咯血，心悸等消化系统--口干、吞咽困难、恶心呕吐、嗳气消化不良，大便情况泌尿生殖系统--小便情况，阴道分必物情况神经系统--意识，步态，言语等肌肉、骨胳--关节，伤口，皮肤情况疼痛评估的模式－QUESTTQuestionthepatient：询问患者Usepainratingscale：使用疼痛评估尺Evaluatebehaviorandphysiologicsigns：评估行为和生理变化Securefamily’sinvolvement：寻求家庭的参与Takecauseofpainintoaccount：考虑疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness：采取措施并评价效果疼痛强度的评估疼痛评分量表的选择五项标准(Jensen1986):易于管理和评分错误应用的比率灵敏性（统计的能力）灵敏性（合用的类型数目）与用其他量表所得结果的相互关系疼痛强度的评估视觉模拟评分法（Visualanalogscale,VAS）数字疼痛分级法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）词语描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）Wong-Baker脸谱量表（Faceratingscale,FRS）长海痛尺评估法五指评估法其他视觉模拟量表（VAS）※划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛×剧痛※由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度；如果将划线垂直即可象T,P,R一样放在病人的体温单上显示动态的疼痛程度数字疼痛分级法（NRS）轻度012345678910中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛描述疼痛量表（VRS-4）0级：无疼痛Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位VRS方法最简便,但受病人文化水平的影响。描述疼痛量表（VRS-5）0级无疼痛1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位词语描述量表(VDS)用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求，但不适合语言表达障碍的患者。长海痛尺012345678910无痛轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺长海痛尺的特点①符合Jensen选择痛尺的标准。②保留0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点。③解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。④解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。－陆小英,赵存凤等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003五指评估法向患者展示五指小指表示无痛无名指为轻度痛中指为中度痛食指为重度痛拇指为剧痛该方法简单、直观，不需要其他辅助材料。－张菊英,邹瑞芳等.五指法在疼痛强度评估中的应用[J].中华护理杂志,2005疼痛的综合评价方法McGill疼痛问卷法(McGillPainQuestionnaire,MPQ)McMillan法简洁疼痛问卷(BriefPainInve