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建筑工程质量事故分析第12章上海静安区11.15特大火灾事故案例：上海静安区11.15特大火灾事故事故背景：2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起火，事故造成58人死亡，71人受伤。建筑物过火面积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。现已查明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是一起责任事故。事故直接原因是由无证电焊工违章操作引起的，11月27日，上海市人民检察院第二分院对上海“11·15”特别重大火灾事故中，涉嫌重大责任事故罪的13名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。事故基本情况上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，事故基本情况设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米。会议指出，经初步调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时，两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火，造成大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致的特别重大责任事故。原因分析：事故暴露的违法违规问题主要有：一是电焊工无特种作业人员资格证上岗作业，严重违反操作规程，且引发大火后逃离事故现场。二是装修工程违法层层多次分包，导致安全责任不落实。三是施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。四是事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料，导致大火迅速蔓延，人员伤亡和财产损失扩大。五是有关部门安全监管不力，对停产后复工的建设项目安全管理不到位。事故总结：直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。事故处罚：根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具体处理情况见附件）。同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。法院依法分别对26名被告人作出一审判决。静安区建设和交通委员会原主任高伟忠犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑原副主任姚亚明犯滥用职权罪被判有期徒刑5年，原综合管理科科长周建民犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑13年6个月，原综合管理科经办人张权犯滥用职权罪、受贿罪被判有期徒刑13年6个月；上海金山区添益建材经营部负责人冯伟犯受贿罪被判有期徒刑11年；上海佳艺建筑装饰工程公司原法定代表人、经理黄佩信犯重大责任事故罪、受贿罪被判有期徒刑16年，原副经理马义镑犯重大责任事故罪、受贿罪被判有期徒刑15年6个月，原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年，安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月；上海静安区建设总公司原法定代表人、总经理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年。原副总经理瞿幼棣犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月，原副总经理周峥犯重大责任事故罪被判有期徒刑4年6个月，安全设备科科员曹磊犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，原技术质量科科长助理范玮民犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，缓刑3年；上海市静安建设工程监理有限公司监理张永新犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年，监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年。杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年，张利犯行贿罪被判有期徒刑2年，姜建东犯单位行贿罪被判有期徒刑2年；支上邦犯重大责任事故罪、行贿罪被判有期徒刑6年，沈建丰犯重大责任事故罪、行贿罪被判有期徒刑5年；上海迪姆物业管理公司原法定代表人劳伟星犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月，沈建新犯重大责任事故罪被判有期徒刑3年6个月。马东启犯重大责任事故罪被判有期徒刑2年，吴国略犯重大责任事故罪被判有期徒刑1年，缓刑2年，王永亮犯重大责任事故罪免予刑事处罚。