猝死与心肺复苏进展

1猝死与心肺脑复苏进展广州医学院第一附属医院急诊科苏雪娥教授2近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念是：•1、将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏以达到提高复苏成功率。•2、现场CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。3【猝死的概述】•1.定义：猝死是指平素“健康”或病情稳定的病人突然、快速、意料不到的自然死亡。•2.时限：国际上尚未统一，临床常随其病因不同而异,已达共识——发病后数分钟或数小时内迅速进入死亡状态。4•3.发病概况：猝死占死亡总数的15%～32%•近年趋势：发达国家有明显下降、男性下降43%，女性下降40%，主要与重视预防及完善抢救条件有关。发展中国家正在不断上升；•国内:80年代猝死在城市发病率59.87/10万，农村45.75/10万，全国年猝死数69万；90年代在城市明显上升（69.47/十万）年猝死人数达88万，主要与疾病谱改变及社会年龄结构老化有关。5【猝死病因与病生理】•1、心脏性：常见占70%以上•冠心病：急性心肌梗死→急性缺血缺氧→心电不稳定→致命性心律失常•各种原因急性心衰或慢性心衰急性加重。•急性心肌炎•肥厚型心肌病67儿茶酚胺浓度↑3.心因原性心理因素交感神经激动AMI冠脉收缩血小板活性↑HR↑BP↑心电不稳定斑块破裂耗氧↑供氧↓冠脉内血栓形成AHFVTVF猝死89102．非心原性•神经原性：•呼吸原性：•胰原性：•电解质及酸碱平衡紊乱。•各种原因休克。11【发生特点】•1、地点随机性•2、无诱因、好发时间•3、与气候关系•4、心电类型12【预防】•1.院外•2.高危人群识别：•AMI：广泛前壁、并糖尿病、并严重AVB、并泵衰、再次心梗、多发性、高龄女性、梗死后心绞痛、并室壁瘤、心肌纤维化•恶性心律失常：持续室速、扭转型室速13•潜在心律失常：室早二联律、RONT、多源性、连发伴Q-T间期延长、预激综合征并快速型房颤•特别重视的临床情况：首发心绞痛、不稳定型心绞痛、冠心病胸闷时ECG示ST段明显水平型压低；室壁瘤、心肌纤维化疤痕、ECG示QS波、ST段明显抬高、心脏扩大、心功能不全EF≤40%14•3.保健与宣教：冠心病人应医疗监护、戒烟、限酒、治疗高血脂、控制高血压、情绪稳定、不过饱、减肥、适量运动•4.药物干预：β阻滞剂、抗凝剂（阿司匹林、潘生丁）、ACEI制剂应用、硝酸酯类制剂、降脂类。15【心肺脑复苏进展】•1、猝死复苏成功率：•国外情况：美国西雅图EMSS十分完善，救护车反应时间在6分钟内，设备精良，群众急救意识及掌握CPR技术很普遍，猝死现场复苏成功率高达60%康复出院存活率达30%，余者仅2%。•欧洲复苏成功率远较北美高，院外猝死复苏存活高达20%。16国内情况：院外复苏成功率仍很低。•时间地点例数现场CPR成功率（%）存活率•1997北京8142.58（21）0•1998上海43651.1（46）1•1999上海43761.35（59）1•1999广医一院2701.1（3）0•究其原因：群众CPR术未掌握，等救护车到达才CPR为时太迟。救护车内设备急待解决完善，群众急救意识急待提高。17•2、心肺脑复苏对象：(1).突然发生猝死的临床死亡期(2).各种意外所致心博骤停•病因：•时限：•病生理改变：•CPCR效果：应恢复病前生活状态。18•。10例猝死者的临床简介CPCR至成功例性别年龄基础病诱因地点心电SD复律自主意识BLS呼吸恢复1男78高冠心AMI急诊Vf2'30'11h31h2男78高血压病气道异院外停搏15'8'24h71h脑卒中物窒息(发病计)3男76冠心陈旧MIAHFEICUVf1‘2'2'5'4女72冠心AHF抢救室停搏2'10'25'12h5男70肺心Ⅱ呼衰呕吐物观察室停搏3'20'24h5天窒息6女70冠心AHFEICUVf3'25'2.5h17h7男64冠心AMI院外Vf8'23'7h11h8男76冠心AMIEICU停搏1'10'10'55'9男69高冠心AMI抢救室Vf30100'5h7h10女75冠心病AHF抢救室Vf1'2'30'2h19•开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)•BLS成功BLSALS成功率(%)•3~4’3/4~1/24’8’43•5~81/4~1/104~8’16’10•10’1/1008~12’16’6•12’1/10008~12’16’020•3、心搏骤停的快速诊断：≯30秒•突然意识丧失•呼吸慢而断续、停止•大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失即可确立诊断21四早生存链早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者早电除颤AED早心肺复苏CPRBLS-ABC早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用4、院外猝死有效抢救22抢救成功的决定因素因素早期除颤早期ACLS早期CPR早期通路23•四个早：即第一目击者早向EMSS呼救，早CPR，早电除颤，早进行ALS—CPCR。•四早生存链：关键是早除颤，有条件BLS的首要步骤“早期电除颤”。因为：•（1）猝死常见原因室颤＞90%•（2）早期除颤成功率高，快1分钟除颤成功率上升10%24•室颤除颤时间与预后(现场)•除颤时间1’3’5’5’•成功率(%)9870~8030~5010•早1分钟除颤成功率增加10%25Timeislife时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！26•对猝死病人复苏全面革新，树立新思维：即急救通讯、急救常识和急救设备应象火警电话，消防常识和灭火器一样的普及。•当前美国某些城市已把灭火的思维成功应用于对猝死病人的紧急救助，在目击者拨通呼救电话，急救医师到达前利用公共场所的自动体外除颤器（AED）进行有效的抢救，专家们称AED的普及是急救医学最伟大的一次革命。275、介绍CPR国际指南2000•是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。28•1）基础生命支持——BLS（成人）先呼救→CPR—ABC体位：•A：开通气道：是诊断及抢救呼吸停止的首要措施。方法：29•B：人工通气（口对口呼吸）•操作要领：足够通气量三要素潮气量：无氧供时10ml/kg，700～1000ml吹气时限：≥2秒频率：10～12次/分，首次：•效果判断：•在现场或途中不愿意或不能口对口呼吸，可仅做胸外按压。30•C：人工循环：①心前区扣击：心搏骤停1分钟内②胸前按压：部位：胸骨下段1/2频率：100次/分幅度：4～5cm间隙：压松时间相等按压：呼吸=15：2判断疗效：31•1）现场CPR—ABC•2）早除颤：猝死者室颤90%；1分钟内行电除颤，存活率达90%；每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；电击除颤电能：成人、小孩操作要点：电击板位置、接触理想能量：32•电除颤效果最好、最没有副作用；•除颤时间：愈早愈好院外应＜５分钟院内应＜３分钟。•医院各部门应具备早期除颤能力，急救医务人员应接受电除颤培训，救护车应装备除颤器，公共场所装备除颤器即AED工程。•体重25kg心脏骤停者推荐应用AED，双向波较单向波除颤效果好。332）现场复苏：结合实际运用CPR-ABC或CPR-CAB程序•①第一目击病人心搏骤停应采用CPR—CAB程序•②非目击者或有气道可逆性阻塞诱因存在应采用ＣＰＲ-ABC或ABC同步进行•③医院急诊室内发生心搏骤停的现场抢救，除BLS-DABC，宜BLS+ALS同步进行34•人工通气声门前高浓度输氧：球囊面罩通气：含O2≥40%，6~7ml/kg单人、双人、三人插管：有经验≯15秒呼吸机通气：强化呼吸管理。3）高级生命支持—ALS35•复苏用药目的：CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏36时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理次要：药物：途径：肘前或颈外静脉，推药后推注0.9%NS20ml冲洗，肢体抬高10～20秒，效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉。37药物：注意药理、用量、用法①改变心排量与血压：肾上腺素、血管加压素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺38肾上腺素最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。39肾上腺素•α受体作用•外周血管阻力•心、脑血流•复苏成功率40肾上腺素β受体作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全复苏成功率41肾上腺素应用剂量•标准剂量•大剂量42血管加压素肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。43血管加压素大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β—肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。44（2）抗胆碱能神经药：阿托品适应症：用量：1mgiv3-5’重复或0.5mg总量:3mg(0.04mg/kg)45③碱性药物：碳酸氢钠心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。46碳酸氢钠•很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：47碳酸氢钠•1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；•2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；•3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；•4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。48碳酸氢钠•适应症：•1，有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH•值仍低于7.2；•2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；•3，伴有严重的高钾血症。49纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施•1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；•2，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；•3，抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。50（4）抗心律失常•室性心律失常判断：宽QRS波，病人无脉，休克，心衰等，首选电转律。•用药注意：损害心功能，促心律失常。•胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂。51利多卡因:适应症：用量：1.5mg/kg,5-10分钟重复0.5mg/kg,维持:1-4mg/min,目前有争议52胺碘酮既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。53胺碘酮胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。54胺碘酮•使用剂量：心肺复苏时主要用于V