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1天津市滨海新区塘沽安定医院精神科住院病历质量评分标准第一节：住院病史（40分）检查项目应得分检查内容扣分标准一般项目2姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。主诉2主要症状、性质及时间，字数在24字以内不确切者扣2分，文字繁琐者扣1分与现病史不一致扣2分现病史10﹡起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。﹡主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。﹡伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阴性症状。﹡诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。﹡一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分无住院记录视为不合格病历既往史2共有八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、冶游史、药物依赖史、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分个人史2共有6项填写，主要包括：①生长发育情况；②学习、工作情况；③恋爱婚姻史；④月经史；⑤生育史；⑥病前性格特征及不良嗜好。缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。家族史21、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭气氛；4、家庭主要成员健康状况；5、与本病有关的家庭遗传史及传染病史；6、阳性家族史要画家谱图缺一项扣0.5分体检表5*体格检查（3分）*神经系统检查（2分）缺一项扣0.5分，记录不确切扣1分，描述错误扣1；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分2检查项目应得分检查内容扣分标准精神状态检查101、一般情况：A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（2分）缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分2、认知活动：（1）感知觉：A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。（0.5分）（2）思维：A、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍；C、思维内容障碍。（4分）（3）注意力。（0.5分）（4）智能水平：A、一般常识；B、理解判断能力；C、综合分析能力（0.5分）（5）记忆力：（0.5分）（6）计算力：（0.5分）缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。3、情感反应：（1分）A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。4、意志行为：A、意志；B、言语动作；C、行为（0.5分）缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。实验室检查1应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。缺一项扣1分病历分析1据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据缺一项扣0.5分诊断11、主要诊断以及分型。（0.5分）2、其他诊断。（包括并发症）（0.5分）与病史，体征不相符不得分，主次不分扣2分，不确切扣1分。主要诊断不规范扣2分诊疗计划1根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等）不完整扣1分，不确切扣1分。签名1经治医师签名后，上级医生在病人入院三天内用红笔签名注明日期。入院记录（再入院记录）由住院医师在患者入院24小时内完成，首次病程由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺一项扣1分。未在规定时间内完成的视为不合格病历。3第二节：病程记录（23分）检查项目应得分检查内容扣分标准时间2*按病历书写规范上病程记录的要求书写，以24小时制记录时间。（1分）*病程记录应在规定时间内记录（1分）一次不及时扣1分，24小时内未完成病历的扣2分。内容8*要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。（0.5分）*病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。（1.5分）*治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。（1.5分）*上级医师查房的内容：病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。（1.5分）*更改医嘱、重要检查及结果回报应详细具体记载，病程记录应反映病情的变化（1.5分）*重要记录如月小结、请假出院记录、交接班记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录记载应详细具体。（1.5分）*医嘱有抢救的，病程记录应有相关具体记录，书写应详细具体；危重患者死亡应有抢救记录。一次繁琐杂乱扣0.5分，一处不完善扣1分，重要记录缺一项扣4分，危重、疑难病人入院当天（24小时内）无上级医师查房意见扣3分，七天之内仍无扣5分，上级医生查房记录内容不全、不及时或无签名各扣2分。误诊误治造成不良后果的扣20分。更改医嘱、重要检查及结果回报无记录一处扣1分；病程记录未反应病情变化的一处扣2分；月小结不规范或缺如的，一处扣1分；医嘱有抢救而病程未记录的视为不合格病历。实验室检查5*化验结果及检查结果回报应记录和必要的分析。（2分）*各种报告单按时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐。（3分）*各种检查结果回报应齐全。（包括胸片、彩超、心电图、脑电图、心理CT、AB量表、血尿报告单及其他相关检查结果回报单）（化验和各种特检报告单分开贴在两张专用纸上，正常结果用蓝笔标明，异常结果用红笔标明）漏一次扣1分，粘贴不整齐扣0.5分，遗失一张扣2分。各种检查结果回报应齐全，缺少一项视为不合格病历。首次病程8*由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成（2分）*时间记录应完整，无缺项，病历特点应简要，重点突出（2分）*拟诊讨论应有相关分析，分析应简明扼要（2分）*诊疗计划应有具体的治疗原则（2分）时间不完整的或缺项一处扣0.5分，病历特点不简要或无重点扣2分，拟诊讨论无分析扣4分，分析简单扣2分，无鉴别诊断扣2分，诊疗计划无具体治疗原则一处扣1分4第三节：医嘱及护理记录（7分）检查项目应得分检查内容扣分标准医嘱41.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）2.医嘱完整，内容准确。（药名、浓度、剂量、用法、诊疗技术名称、特检和化验的目的、部位、准确等）（1分）3.长期医嘱：根据情况能及时整理，不跨页。重整医嘱要规定格式书写。（1分）4.临时医嘱：取消的医嘱应用红笔取消，并签署名字及日期。（1分）医嘱填写不规范一处扣2分；药物剂量或用法错误一处扣2分；药物名称不规范一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣1分涂改一处扣1分，跨页扣1分。护理记录31.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）2.体温单记录无漏项（1分）3.护理记录应与病历内容相一致（如死亡时间）（1分）4.不得有涂改护理记录与病历内容不一致（如死亡时间）一处扣2分；体温单漏项一处扣0.5分；涂改一处扣0.5分第四节：其他记录（20分）检查项目应得分检查内容扣分标准病历首页31.所有项目填写完整，及时（出院三个工作日完成）。（0.5分）2.各级医师签署全名（亲笔）。（0.5分）3.诊断合理，转归属实。（0.5分）4.确诊日期、住院天数应准确无误，入院日与出院日只计算为一天（0.5分）5.诊断应规范，出院情况确切（0.5分）6.药物过敏者用红笔标出具体药名，没有者写“无”7.入院时除极个别原因外（如外伤昏迷无家属者），必须填写身份证号（0.5分）首页空白视为不合格病历。缺一项扣0.5分，无主治医师签名扣0.5分，转归与疗效不相符扣0.5分；诊断填写不规范或不符合ICD-10诊断标准一处扣1分；确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣0.5分出院小结（死亡记录）31.在患者出院后24小时内完成，入院及出院日期，住院天数应准确，一般情况齐，诊疗经过详细具体（0.5分）2.出院诊断（包括主要诊断、附属诊断，并发症等）。（1分）3.住院期间病情变化情况，主要治疗措施及效果。（0.5分）4.出院后建议和随诊（访）计划，出院医嘱要具体（0.5分）遗漏一处扣0.5分，记录不准确扣1分。诊疗经过不具体扣1分，无出院记录视为不合格病历，出院医嘱不具体扣1分5病例讨论21.患者入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论（1分）2.重大、危重的病历要进行讨论（0.5分）3.死亡病例要进行死亡病例讨论。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应具体到分钟。（0.5分）符合疑难病历而未进行讨论的扣1分，内容简单扣1分，不规范扣1分；死亡病历未讨论扣1分，内容简单扣1分，不规范扣1分。抢救记录1.要详细记录病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，应当具体到分钟。2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名、职称，要记录在现场的患者亲属姓名及关系及对抢救工作的意愿、态度和要求。3.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。会诊记录3*会诊申请应详细具体，目的明确（1分）*会诊应及时，意见明确，治疗原则明确（1分）*申请会诊科室、时间应齐全（1分）会诊申请内容简单，目的不明确的扣1分；科室不明、时间不全扣1分；会诊不及时扣1分，意见简单，治疗原则不明确扣1分；时间不全扣1分。病情交代3*病情变化应及时向家属交代，并且有相关记录及签名（0.5分）*病情交代要有病程记录并且应有患者或家属签字（0.5分）*各种协议书书写应规范，交代充分（0.5分）*放弃抢救、自动出院应有患者或家属签字（0.5分）*告病危由病危通知书，并有家属签字，病情变化要及时向家属交代（0.5分）*授权委托书及72小时告知书应有患者或家属签字，病情交代要具体（0.5分）病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字一处扣0.5分；病情交代病程有记录但无患者或家属签字一处扣1分；各种协议书写不规范或交代不足与过度扣2分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字一处扣2分；授权委托书及72小时告知书无患者或家属签字，病情交代不具体扣2分病历完整及时与规范性6*各辅助科室检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确（2分）*各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范，不得使用非医学术语，不得有错别字（2分）*各项检查报告要齐全，报告内容应具体，结果应明确（2分）各辅助科室检查报告填写不规范，项目不齐全，内容不清楚，结果不明确的一处扣0.5分；各项签字不全一处0.5分，只签姓不签名一处扣0.5分，各种表格病历填写空项一处扣0.5分，书写不规范或使用非医学术语，一处扣0.5分；各项检查报告不齐全的视为不合格病历，报告内容不具体，结果不明确扣2分6备注：1、病历要保持整洁，无错别字，无明显涂改、污迹，字迹要清晰、易认，不能超行，如有上述情况，每处扣1分。2、上级医生签名、修改病历出首页外，其他必须用红笔书写，否则每处扣一分。3、整理出院病历页码排列顺序不规范或者空白纸未抽出，每页扣0.5分。4、整理出院病历时，门诊病历上无住院治疗经过或有住院治疗经过耽误出院带药的具体名称和用法的，均扣2分。5、病历排列顺序混乱或不规范扣1分。6、自患者出院后7个工作日内将病历整理齐全，否则按超时病历处理，扣10分。7、以上条例自2012年8月1日起施行。