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压力性损伤的预防与护理江苏省苏北人民医院---刘楠•中国是世界人口大国，而且近几年人口老龄化加快，在很多大城市65岁以上人口甚至超过了20%，压力性损伤预防已经是我们无法回避的问题•根据美国权威机构统计，美国每年用于压力性损伤管理的费用约为110亿美元，单个压力性损伤治疗成本约为500至70000美元大纲•压力性损伤的分期系统（2016年）及补充说明•压力性损伤的预防和护理----快速参考指南•案例分享压力性损伤的分期系统（2016年）美国压疮顾问小组NPUAP2016年4月13日发布声明将术语-压疮(pressureulcer)更改为压力性损伤(pressureinjury)，并更新了压力性损伤的分期系统。2016年更新内容术语名称压力性损伤代替压疮分期系统中用阿拉伯数字代替罗马数字2009年的分期系统怀疑深部组织损伤去掉怀疑两字提出将医疗器械相关性压力性损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤范围压力性损伤的定义-2016年压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力合并剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及皮肤情况的影响。健康皮肤压力性损伤的分期系统-2016年1期-皮肤完整，指压不变白的红斑局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤区域可能表现不同；指压不变白或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。1期-皮肤完整，指压不变白的红斑1期-皮肤完整，指压不变白的红斑颜色改变不包括紫色或栗色变化，因此这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。2期-部分皮层缺失，真皮层暴露2期-部分皮层缺失，真皮层暴露该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，擦伤性皮炎，医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）2期-部分皮层缺失，真皮层暴露全皮层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可有腐肉和/或焦痂。3期：全皮层皮肤缺失3期：全皮层皮肤缺失•深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，如鼻梁、耳朵、枕部、踝部等。•潜行和窦道也可能存在，但无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。3期：全皮层皮肤缺失3期：全皮层皮肤缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。上皮内卷，潜行和窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。4期：全层皮肤和组织缺失4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。一旦去除足够的腐肉和/或焦痂后，才能判断损伤处于3期还是4期。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整、无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度的变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处强烈的压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色•伤口可能会迅速发展，来呈现真正的组织损伤或可能经过处理没有出现组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，这表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。不能使用深部组织损伤来描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。深部组织损伤-个案医疗设备相关压力性损伤：•医疗设备相关压力性损伤这描述了病因。使用该分期系统进行分期。医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的。由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。医疗器具相关性压力性损伤——发生部位不同类型的医疗器具造成的压力性损伤部位不同给氧装置—鼻部/口唇部：呼吸面罩(Facemasks)/气管插管(Endotrachealtube)…留置管道—管道沿路：鼻胃管(Nasogastrictubes)/尿管(Foleycatheters)/引流管(Drains)…固定器械—压迫处：夹板(Splints)/颈托(Cervicalcollars)…加压用具—加压处：弹力袜/弹力绷带(Elasticwraps)…血压计袖带(Bloodpressurecuff)—手臂医疗器具性压力性损伤医疗器具性压力性损伤医疗器具相关性压力性损伤——护理策略四大原则★信息交流和专业知识培训需加强★全面评估应重视★早期发现和干预作用大★完善相关记录不可缺七大建议—NPUAPforMDR-PUs★选择：正确尺寸的医疗护理器具，以适应个体化需求★保护：在高危区域黏贴敷料保护皮肤（如鼻部）★观察：每天至少检查两次与器具接触的皮肤（在医疗允许的情况下）★避免：避免将医疗护理器具放置在可能产生或已经发生压力性损伤的部位★教育：教育医护人员正确的使用医疗器具和避免皮肤损害★警觉：注意观察医疗器具下皮肤的水肿情况和可能引起的皮肤损伤★确认：确保医疗器具无直接置于卧床或移动受限患者的身体下面粘膜压力性损伤：•粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。2016年最新的压力性损伤分期是自2007年以来结合大量临床试验结果进行的定义更新。2017年年初，美国国家压疮顾问委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进一步推广，具体七项声明如下。美国国家压疮顾问委员会（NPUAP)发布关于2016新版压力性损伤分期的补充说明七点补充说明①“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成”的损伤②即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍不可避免的③数字分期并不意味着压疮进展由1期进展到4期或愈合从4期恢复到1期④NPUAP根据能看到/能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤⑤压力性损伤可能比当初看到的范围更大⑥即使实施最佳的照护,深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口⑦任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符，密切监控伤口变化并需要重新评估治疗策略一、“压力性损伤”的定义并不意味着是医护人员“造成”的损伤压力性损伤仅仅代表损伤是由压力或者剪切力造成的，而非医护人员“造成”或者是医护人员没做好引起的。压力性损伤比压疮（pressureulcer）更为精确是因为某些伤口的展现形式并非为溃疡（ulcer），更多的是组织损伤。同时使用“压力性损伤”能更好敦促医护人员做好损伤的预防。二、即使医护人员实施了高质量的皮肤护理，有的压力性损伤仍不可避免的虽然长久以来全球专家都同意有的压力性损伤是不可避免的，但是从法律角度来说，分析造成压力性损伤的原因，需要确认的是患者接受的预防措施和标准的循证预防措施相比是否落实到位。提交的证据需要包括职责、违背的职责、损伤和因果关系，最终来判断压力性损伤形成原因。三、数字分期并不意味着压力性损伤进展由1期进展到4期或愈合从4期恢复到1期NPUAP长期反对“逆向”评估愈合分期，而用数字可能更易引起误解：这个分期能循序或逆序评估。欧洲许多国家已经开始用“分类”(category)取代“分期”（stage），美国仍旧使用“分期”但是强调了不能循序或逆序评估。举例四、NPUAP根据能看到/能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤对于临床不能看到或者摸到组织损伤的具体部位的，可以用不可分期压力性损伤和深部组织损伤来代表。如果是黏膜的损伤，记录不需要分期。五、压力性损伤可能比当初看到的范围更大对于伤口的评估，不仅仅局限于看得到的变化，评估伤口基底和周围组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。六、即使实施最佳的照护，深部组织损伤仍可能进展成全层组织损伤的伤口虽然深部组织损伤的概念从2007年就提出，但是对于此类伤口的预防和治疗仍旧处于探讨阶段。鉴于目前的科学知识，此类压疮仍旧会“暴露更多组织层即使有最佳的治疗”。七、任何压力性损伤的治疗都需要和现在的循证实践相符密切监控伤口变化，并需要重新评估治疗策略压力性损伤发生率是评价医院护理质量的重要指标，质控管理包括提高压力性损伤分期评估的准确性，更包括对新发压力性损伤的上报或者“恶化”压力性损伤的评估和评价。不过，对于入院时深部组织损伤发展成3期或者4期压力性损伤不能认为是压力性损伤的“恶化”。将来也会对“愈合”和“恶化”的定义更为规范。压力性损伤的预防和护理----快速参考指南PI结构化风险评估的总体推荐意见•尽快进行PI结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有PI风险患者•根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估•每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化，鉴别出红斑的原因与范围。•警告：评估患者的PI风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白•指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况；•透明压板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤变白现象PI结构化风险评估的总体推荐意见•记录所有的风险评估内容•对医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤•经确认有发生PI风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划预防性皮肤护理•不可按摩或用力擦洗有PI风险的皮肤。摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此•制定并执行个体化失禁管理计划•使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低PI损伤风险。重要一点是要注意：潮湿所致皮损并非压力性损伤，但潮湿所致皮损的存在可增加压力性损伤风险。•考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。预防性敷料•考虑在骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防PI。•选择预防性敷料时要考虑：•敷料控制微环境的能力；•敷料贴敷及去除的容易程度；•敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性；•敷料形态需符合贴敷的解剖部位；•合适的敷料尺寸。压力性损伤评估•对PI进行初始评估，之后每周至少再评估一次。•每次更换敷料时，观察PI部位是否出现需要改变治疗方案的迹象（如伤口改善，伤口恶化，渗出变多或变少，感染迹象等）。•评估并记录PI特征，包括：•部位•分类/分期•大小•组织类型•颜色•伤口周围情况•创缘•窦道•潜行•瘘管•渗出•气味•使用PI评估结果来计划并记录那些可以促进伤口愈合的临床干预措施（护理记录时间节点包括如入院、手术、换药、转科、出院转归、健康宣教等）伤口护理：清创将PI创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。•注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创。•将无活力或坏死的组织清除。•若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。•若伤口愈合延迟（如四周或四周以上），且一般的伤口护理和/或抗生素治疗对其无效，则高度怀疑有生物膜存在。伤口护理：清创•须由经过特殊培训、有胜任力、有资质、有医疗资格证书、符合当地法律法规的医疗专业人员进行保守锐性清创和外科/锐性清创。存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：•免疫缺陷•供血障碍•全身败血症期间无全程抗生素治疗。注意：相对禁忌症包括：抗凝治疗和出