BCLC分期及治疗策略解读

BCLC分期及治疗策略解读湖南省人民医院刘觉仕2内容•HCC分期现状•BCLC分期及治疗策略的发展•BCLC分期及治疗策略的优势3HCC分期现状•分期的作用：判断预后，指导治疗1•HCC分期存在困难的原因1–多数HCC患者合并肝脏基础疾病–主要预后预测因子未知–在疾病的发展过程中，预后预测因子不断变化•指南推荐HCC分期系统需要考虑2–肿瘤状态–肝功能–一般体能状态•存在多个分期系统1.LlovetJM.JGastroenterol.2005;40:225-35.2.MarreroJA,etal.Hepatology.2005;41:707-16.4治疗决策•实体瘤的预后通常与肿瘤分期相关1•HCC患者的预后预测更加复杂1–合并的肝脏基础疾病也会影响预后•肿瘤分期可指导临床治疗的选择1•分期对于选择正确的治疗方式非常重要2实验设计•分期对于比较不同实验组及不同研究结果是必需的1•绝大多数HCC的大型研究均选用BCLC分期11.BruixJ,ShermanM.Hepatology.2010.Availablefrom::400-8.HCC分期的重要性BCLC=BarcelonaClinicLiverCancer.5好的分期系统需要具备以下条件：•简单，应用方便•可重复性好•应当提供可靠的疾病自然病程信息•可以把患者分成不同的治疗组HCC需要一个好的分期系统WildiS,etal.BrJSurg.2004;91:400-8.6HCC各种分期系统中的变量•肿瘤大小•肿瘤数目•血管侵犯•淋巴结受累•远处转移•肝硬化•Child–Pugh评分•实验室变量•其它(门脉癌栓，AFP,腹水,等等.)KudoM,etal.JGastroenterol.2003;38:207-15.WildiS,etal.BrJSurg.2004;91:400-8.DohmenK.JGastroenterolHepatol.2004;19:1227-32.MarreroJA,etal.Hepatology.2005;41:707-16.AFP=alpha-fetoprotein.7HCC分期涉及多方面因素患者肿瘤肝功能ECOGPSChild–PughTNMBCLC3Okuda5CLIP7JIS8•影响分期的因子1,2–肿瘤状态–肝功能–一般体能状态1.MarreroJA,PelletierS.ClinLiverDis.2006;10:339-51.2.BruixJ,etal.JHepatol.2001;35:421-30.3.LlovetJM,etal.SeminLiverDis.1999;19:329-38.4.ChevretS,etal.JHepatol.1999;31:133-41.5.SchaferDF,SorrellMF.Lancet.1999;353:1253-7.6.LeungTW,etal.Cancer.2002;94:1760-9.7.CLIP.Hepatology.1998;28:751-5.8.LiverCancerStudyGroupofJapan.GeneralRulesfortheClinicalandPathologicalStudyofPrimaryLiverCancer.4thed.Tokyo:Kanehara;2000.CUPI6GRETCH4CLIP=CancerLiverItalianProgram;CUPI=ChineseUniversityPrognosticIndex;ECOGPS=EasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus;GRETCH=Grouped'EtudeetdeTraitementduCarcinomeHépatocellulaire;JIS=JapanIntegratedStaging;TNM=tumor-node-metastasis.8小结•因为存在肝脏基础疾病，HCC的分期较复杂1•影响分期的因素包括肿瘤状态,肝功能,一般体能状态,和治疗的疗效2•HCC的分期系统包括TNM,Okuda,JIS,CLIP,和BCLC分期等21.LlovetJM.JGastroenterol.2005;40:225-35.2.MarreroJA,etal.Hepatology.2005;41:707-16.9内容•HCC分期现状•BCLC分期及治疗策略的发展•BCLC分期及治疗策略的优势10BCLC分期及治疗策略的发展1999年巴塞罗那(BCLC)肝癌小组首次提出BCLCHCC分期系统，这种系统的引入有助于评估患者的患病情况，提供准确治疗方案和预测患者预后，后经美国肝脏疾病研究协会在2005年进行修改2011年BCLCHCC分期和治疗策略(2010修订版)已发布，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持，目前在全球范围比较公认而广泛采用2012年BCLC细分后B1-B4亚分期系统及对应治疗策略发布FornerA,etal.SeminLiverDis.2010Feb;30(1):61-74.11BCLC分期及治疗策略（1999年）肿瘤BCLC分期PS评分肿瘤状态Okuda分期肝功能状态A期：早期HCCA10单个I无门脉高压，胆红素正常A20单个I有门脉高压，胆红素正常A30单个I有门脉高压，胆红素异常A403个肿瘤，3cmI-IIChild-pughA-BB期：中期HCC0多个/大结节I-IIChild-pughA-BC期：晚期HCC1-2血管侵犯或者肝外转移I-IIChild-pughA-BD期：终末期HCC3-4任何IIIChild-pughCA-B期：所有的条件都满足C期：满足以下任一条件，PS1-2或者血管侵犯/肝外转移D期：满足以下任一条件，PS3-4或者Okuda分期为III期，或者childCSeminLiverDis.1999;19:329–38.12BCLC分期及治疗策略（1999年）BCLC分期治疗目的一线/二线选择A期：早期HCC根治A1外科切除A2外科切除OLT/PEIA3OLT/PEIA4OLT/PEIB期：中期HCC姑息TACE/TACC期：晚期HCC姑息新药D期：终末期HCC对症支持治疗SeminLiverDis.1999;19:329–38.13早期HCC切除术后独立预后因子的确定变量值中位生存时间（月）P值评估77例患者术前变量胆红素（mg/dl)1910.03≥130临床相关门脉高压*无940.002有30评估43例患者术前血流动力学变量肝静脉压力梯度（mmHg)10800.014≥106977例行手术切除的伴有肝硬化早期HCC患者，预后因子的多因素分析*表现为食管静脉曲张，脾大且血小板计数小于100/mm3,或者HVPG≥10mmHgHepatology1998;28:340ASeminLiverDis.1999;19:329–3814早期HCC行手术切除的预后分层•预后好：无门脉高压，胆红素正常，5年生存率74%•预后中等：有门脉高压，胆红素正常，5年生存率50%•预后差：有门脉高压，胆红素升高，5年生存率25%15早期HCC行OLT的生存率符合米兰标准*的肝移植术后，5年生存率达75%Hepatology1998;27：1572-157716早期HCC行PEI治疗的生存率•PEI治疗的100例HCC患者（单个肿瘤），1年，3年，5年的生存率分别为87%，50%和27%3•肿瘤大小是肿瘤反应的最佳预测因子1，2•当肿瘤小于3cm时，PEI治疗后完全缓解率可达80-90%•肿瘤大于3cm或者多个肿瘤，PEI完全缓解率明显下降，复发风险增加•其它消融治疗方式缺乏研究证据41.Hepatology1992;16:353-3572.Cancer1996;77:1792-17963.Hepatology1998;28:340A4.SeminLiverDis.1999;19:317不可手术切除HCC独立预后因子的确定变量患者数目中位生存时间（月）P症状有254.90.046无7723.7PS评分05634.10.01711386.0283.3门脉癌栓有242.70.0013无7824.4肝外转移有63.30.048无9619.5102例未治疗的不可手术HCC患者预后因子的多变量分析Hepatology1999;29:62-6718102例未治疗的不可手术切除HCC患者的生存率及预后分层1年生存率2年生存率3年生存率总体人群N=10254%40%28%多结节，无症状患者，PS080%65%50%有症状，肝外转移，血管侵犯,PS1-229%16%8%Hepatology1999;29:62-6719终末期HCC的预后•终末期HCC的重要预后因子是PS评分及Okuda分期•PS评分为3-4分及OkudaIII期的患者被认为是终末期，预后非常差•终末期患者不纳入随机对照研究，不能从新药研究中得到生存获益SeminLiverDis.1999;19:329–38.201999年版BCLC分期及治疗策略的特点•BCLC分期建立在几个队列研究和随机对照研究的基础上•由几个研究得出的独立预后因子组成的分期系统，综合了肿瘤大小、数目及侵犯，Okuda分期和Child-pugh分级•把HCC分为四期，不单是肿瘤的分期，还提供了不同患者的治疗选择•早期（BCLCA期）患者根据是否存在门脉高压和胆红素是否升高细分为A1-A421BCLC分期系统与治疗策略（2005年）PEI/RF0期PST0,Child–PughA级极早期（0）1HCC2cm早期(A)1个HCC或3个结节3cm，PST0晚期(C)门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法随机对照研究相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/胆红素D期PST2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期PST0–2,Child–PughA–B级新药.Hepatology.2005Nov;42(5):1208-36.222005年版BCLC分期的变化•不再考虑Okuda分期•增加极早期（BCLC0期）•取消早期（BCLCA）的亚分期，但仍然根据肿瘤大小、数目及相关疾病等因素推荐不同根治疗法•早期根治治疗方法增加RFA•TACE成为中期（BCLCB）HCC的首选治疗方式•晚期（BCLCC）HCC建议参加新药的II期研究或者随机对照研究Hepatology.2005Nov;42(5):1208-36.232005年BCLC分期更新的循证医学证据•对于单个肿瘤小于2cm且肝功能为child-pughA的患者，行手术切除治愈的可能性非常高，5年生存率理论上达100%1因此，增加了极早期的分期•早期增加RFA治疗选择是基于：-肿瘤小于2cm时，RFA与PEI的疗效相似2，3-肿瘤大于2cm时，RFA的疗效优于PEI，随机对照研究显示RFA的疾病控制率更高，进而改善生存2，3，4，5•TACE治疗不可手术切除HCC的Meta分析显示TACE可以改善不可手术患者的2年生存率61.Hepatology.2005Nov;42(5):1208-36.2.Radiology1999;210(3):655-661.3.Radiology2003;228(1):235-240.4.Gastroenterology2004;127(6):1714-17235.Gastroenterology2005;129(1):122-130.6.Hepatology2003;37:429–4224TACE治疗不可