用药错误报告处理制度

用药错误报告处理制度一．用药错误的范畴用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要变现为：（一）处方错误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。（二）转抄错误护士在抄写医嘱时发生的各种错误.（三）配方错误配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质，过期失效的药品。（四）给药错误1.投药错误：将药物误给于其他患者。2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。5.速率错误：常见于静脉滴注。6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品.10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。二．用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三．报告及处理程序（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括：1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等.2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等.3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。4.患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。1.制定急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。（1.）了解所用药物剂量、给药途径。（2.）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。（3.）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。2.现场勘查程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双发无法共同指定时，由医疗行政部门指定。四．用药错误的责任认定发生用药错误以后，应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药等各个环节，以确定责任人。1．医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。2．药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。3．护士用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察，报告不力等使患者受损，护士应承担责任。附表:用药错误报告表用药错误报告表错误发生日期年月日时分发现错误日期年月日时分错误内容□适应证□禁忌症□相互作用□品种□重复给药□剂型□规格□数量□溶媒□配伍□用量□给药频次□给药途径□给药时间□疗程□给药技术□给药顺序□患者身份□漏给药□其他：错误药品是否发给患者□是□否□不详患者是否使用了错误药品□是□否□不详错误分级□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）□B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用□C级：患者已使用，但未造成伤害□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害□E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施□F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间□G级：错误导致患者永久性伤害□H级：错误导致患者生命垂危□I级：错误导致患者死亡患者伤害情况□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它□无明显伤害引发错误的因素□药名相似□外观相似□处方辨认不清□缩写□货位相邻口口头医嘱□分装□稀释□标签□抄方□多科室就诊□环境□疲劳□知识欠缺□培训不足□技术不熟练□设备故障□其他：发生错误的场所□门诊诊室□病房医生办公室□门诊药房□病区药房□护士站□患者床边□门诊输液室/注射室□患者家中□其他引起错误的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□患者或家属□其他其他与错误相关的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□患者或家属□无□其他发现错误的人员□初级医生□中级医生□高级医生□实习医生□进修医生□初级药师□中级药师□高级药师□实习药师□初级护士□中级护士□高级护士□实习护士□患者或家属□其他错误是如何发现或避免的：患者姓名患者年龄岁体重：kg诊断患者联系方式手机号：性别：□男□女错误相关药品通用名生产厂家剂型规格包装用法用量是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：□是□否其他____错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似错误发生的建议：报告人科室职称