TEG血栓弹力图在产科的应用

TEG®血栓弹力图临床应用产科©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL美国血液技术公司2Copyright©2012HaemoneticsCorporation考虑到产房对于凝血异常的担心，在一些情况下，传统凝血筛查和全血细胞计数不能提供充足的信息：如1.凝血功能障碍和产妇和接受抗栓药物治疗（如LWMH）的产妇，进行局部麻醉2.产后大出血的患者，需要输注哪种血制品3.妊娠的患者，具有潜在的血栓风险（发生静脉血栓）TEG在产房的应用价值：1.TEG很好评估妊娠患者的血栓前状态，以及凝血异常ￚMA值可以反映血小板和纤维蛋白的相互作用，妊娠患者，MA值显著增加。妊娠期血小板减少症，MA仍然提示增加。直至血小板数量显著降低至50*109/L2.TEG评估凝血全貌，可以帮助麻醉科医生更好的判断患者的凝血状态ￚTEG使麻醉穿刺时更安全，还可以减少不合理的血制品使用和止血药物使用3.TEG快速检测大出血患者凝血改变4.反复流产的患者，MA值显著增加TEG应当在每一个产房使用背景：TEG已经在围术期用于检测凝血状态并且指导血制品的应用（如肝脏移植），减少不必要的输血与ACT和传统凝血检测指标相比，TEG对于预测心脏外科CPB手术围术期出血事件的一个非常具有显著意义的判断指标，可以帮助判断是否需要2次手术Watson,HenryG.Thromboelastographyshouldbeavailableineverylabourward.Internationaljournalofobstetricanesthesia14.4(2005):325-327.33©HaemoneticsCorporation孕妇TEG正常值范围4Copyright©2012HaemoneticsCorporation孕产妇TEG正常值范围（参考1）TEG参数孕妇参考值范围正常参考值范围R（min）2-84-8K（min）1-31-4α角度（°）60-7747-74MA（mm）64-7655-73LY60（%）0-30-15CoagulationIndex，CI0-5（-3）-（+3）结论：孕妇的凝血情况与普通人不同，对于孕妇进行TEG凝血检测，建议临床使用推荐的孕妇参考值范围，对于孕期凝血会有更准确的判断ThrombosisResearch128(2011)e14–e175Copyright©2012HaemoneticsCorporation孕产妇TEG正常值范围（参考2）6Copyright©2012HaemoneticsCorporation中国医科大学附属盛京医院健康体检的未孕育龄女性10例正常孕妇73例早期妊娠(12周)19例，中期妊娠(13-27周)21例，晚期妊娠(28-40周)33例孕产妇TEG正常值范围（参考2）7Copyright©2012HaemoneticsCorporation孕产妇TEG正常值范围（参考3）8Copyright©2012HaemoneticsCorporation孕产妇TEG正常值范围（参考3）上海市长宁区妇幼保健院正常未孕体检妇女72例正常妊娠妇女231例早孕(12周)65例，中孕(13周~27周)68例，晚孕(28周~分娩前)98例99©HaemoneticsCorporation产妇麻醉&TEG10背景产妇血小板减少原因妊娠血小板减少（＞150×109/L）特发性血小板减少性紫癜（ITP）再生障碍性贫血子痫前期HELLP综合征产时感染胎盘早期剥离胎儿宫内发育迟缓等产科麻醉椎管内麻醉优势：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠劣势：对于凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时产妇，椎管内麻醉风险大大增加全麻优势：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制劣势：气管插管失败和反流误吸，新生儿抑制，子宫收缩的抑制©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIAL11TEG评估血小板减少产妇凝血情况Case1Case2产妇基本情况31岁初产妇，足月22岁初产妇，32周入院诊断•血小板计数61000·mm-3•顺产•溶血反应、肝功能异常、血小板低•血小板计数56000·mm-3•血压165/100mmHg，心跳65次/分•剖腹产TEG结果正常（MA=66mm）正常（MA=61.5mm）麻醉方式硬膜外麻醉腰麻术后•生产顺利，产后第二天出院•产后两周随访，血小板数量178000·mm-3•术后血小板数持续降低，最低17000·mm-3，1U血小板，症状改善•产后第四天出院，血小板计数、肝功、血压正常©2011HaemoneticsCorp.COMPANYCONFIDENTIALCANJANESTH2003/50:8/pp853–8651212©HaemoneticsCorporationPPH&TEG13Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG--出血原因分析D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式AngleK时间TEG检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子R时间新的方式LY30、EPLMA14Copyright©2012HaemoneticsCorporation产后出血的评估和管理：国际专家小组共识TRANSFUSIONVolume54,July201415Copyright©2012HaemoneticsCorporation产后出血的评估和管理：国际专家小组共识背景:产后出血（Postpartumhemorrhage(PPH)）是导致产妇死亡的首要原因之一，但是由于缺乏明确定义，还无法统计PPH的发病率。由产科、妇科、血液科、输血科以及麻醉科医生组成的国际专家小组对文献进行了广泛深入综述。在2011年的会议上，专家小组明确了PPH的定义，从而可以对高风险患者进行识别结果：ￚ严重持续性产后出血（PPH）定义：产后24h内活动性出血1000mL，即使采取初步措施，包括宫缩剂及子宫按摩，出血仍持续ￚ制定出严重持续性产后出血（PPH）的治疗策略ￚ初步评估包括失血量测定以及临床评估ￚ一经确诊为持续性产后出血，应尽早进行凝血测试ￚ如果初步措施未能阻止出血及子宫收缩乏力仍然存在，需启动二、三线（如果需要）干预措施。包括机械或手术措施，即宫内气囊压迫止血或子宫背带式缝合，子宫切除术作为不可控产后出血的最终手术选择ￚ药物选择包括止血剂（氨甲环酸），及时输血和血浆制品发挥了重要作用结论:医护人员对持续PPH患者早期、积极干预是关键，从而尽量减少失血，确保最佳的临床预后TRANSFUSIONVolume54,July201416Copyright©2012HaemoneticsCorporation评估PPH严重性ￚ估算失血量ￚ临床评估凝血评估ￚ凝血功能障碍常常是产后出血的早期特征，甚至早于由于大量输血引起的稀释性凝血病ￚ建议早期评估凝血状态以查明凝血功能障碍ￚPOC测试，如TEG，提供快速结果及全面信息指导PPH止血治疗ￚ凝血检测建议:o一旦明确持续性PPH诊断，即应进行凝血检测以指导后续治疗o标准测试包括血小板计数、PT、APTT、FIB。此外还应进行POC测试o凝血状态评估应每45至60分钟重复检测，直到出血被控制和凝血功能异常得到纠正产后出血的评估和管理：国际专家小组共识TRANSFUSIONVolume54,July201417POC凝血检测1718Copyright©2012HaemoneticsCorporation纠正凝血障碍1.凝血检测（血小板、APTT、INR、纤维蛋白原、TEG、ROTEM)每45-60分钟进行一次凝血检测，直到PPH得到控制2.TXA1gIV,30分钟后重复给予血液血浆输注（考虑早期输注纤维蛋白TRANSFUSIONVolume54,July201419Copyright©2012HaemoneticsCorporationPPH危险因素（4T）子宫收缩乏力（Tone）产次多多胞胎妊娠预测PPH患者因素，年龄。40yrs,BMI35,亚洲人种产程延长前置胎盘凝血异常（Thrombin）先天性出血障碍获得性凝血异常抗凝胎盘早剥先兆子痫脓毒症羊水栓塞创伤/手术（Trauma）会阴或阴道撕裂剖宫产器械助产阴道分娩子宫破裂胎盘异常（Tissue）胎盘残留病态胎盘粘连，如胎盘植入胎盘早剥前置胎盘国外研究显示：•约80%PPH患者存在子宫收缩乏力，是PPH最主要的原因•25%PPH患者源于凝血异常•5-10%剖宫产患者发生PPH•0.1%PPH患者发生切除子宫止血（主要原因：子宫粘连）•有研究显示，2.5%（456/18504）产妇出血量1500mlPavordS,MayburyH.HowItreatpostpartumhemorrhage[J].Blood,2015,125(18):2759-2770.25%20Copyright©2012HaemoneticsCorporationPavordS,MayburyH.HowItreatpostpartumhemorrhage[J].Blood,2015,125(18):2759-2770.我是如何治疗产后出血的？21Copyright©2012HaemoneticsCorporation27岁孕妇，二次妊娠，第一胎因产程过长剖宫产21w超声示胎盘前置，27w阴道出血350ml入院，口服铁剂出院29w,腹痛出血250ml入院；超声示胎盘前置覆盖宫颈口产后出血：连续治疗及监测(病例)22Copyright©2012HaemoneticsCorporation产后出血：连续治疗及监测(病例)PavordS,MayburyH.HowItreatpostpartumhemorrhage[J].Blood,2015,125(18):2759-2770.时间病情实验室检查和TEG结果处置18:40疼痛增加，每5min宫缩一次，宫颈扩张（有血块）Hb93g/LPLT227*109/L失血900mL（失血量计算方法：称重卫生巾和床单）19:20持续失血，子宫硬、软，子宫收缩产后大出血（MOH），计划紧急剖宫产19:50全身麻醉，紧急输注O型红细胞20:07胎死腹中，反应迟钝复苏20:08子宫含有800毫升血块，其中大部分在胎盘背后，确认除前置胎盘外，还存在胎盘早剥1.将胎盘娩出，预防性抗生素治疗2.宫缩剂：2*5IU催产素iv，5min后催产素ivgtt3.送血样检测PT、APTT、FIB20:15子宫下段持续出血氨甲环酸1giv超过10min20:204URBC立即输血20:33TEG（图1）显示R延长，K延长，提示凝血因子消耗。MA值显著减低，提示血凝块强度下降1.Hb80g/L2.R：10.1min，K：11.8min，angle：24.6，MA：21.3mm3.PLT168*109/L,Hb80g/L,fib0.2,INR3.1,PT32s,APTT69.9s（这些数据后来才得到）MHP2要求包含4袋冷沉淀，1个成人剂量PLT，4单位FFP，后续又给了4单位RBC（MHP：majorhemorrhagebloodcomponentpacks;大出血成分血包）TEG（图1）手术进行40分钟，显示R延长，K延长，提示凝血因子消耗。MA值显著减低，提示血凝块强度下降。TEG参数：R10.1min,K11.8min,angle24.6°，MA21.3mm，CI-14.3，LY30和EPL正常。PLT168*109/L,Hb80g/L,fib0.2,INR3.1,PT32s,APTT69.9s23Copyright©2012HaemoneticsCorporation时间病情实验室检查和TEG结果处置20:40持续出血Bakri气囊通过子宫切口放置在子宫，向下输送通过宫颈和阴道。子宫2层封闭，气囊用450毫升盐水充满20:45持续活动性出血，