分级护理制度

第一章护理核心制度第一节分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。在住院患者一览表及床头卡上采用不同颜色标识，特级护理用紫色；一级护理用红色；二级护理用黄色；三级护理可不做标识。一、特级护理（一）分级依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1．维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3．各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（二）护理要求：1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，发现病情变化及时报告医生并积极协助处理。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、准确测量出入量。3．实施安全措施，预防各种护理并发症。4．根据患者病情，完成基础护理和专科护理：（1）做好口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保持床单位整洁、患者清洁、舒适与安全。（2）协助禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食。（3）协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。5.了解患者心理需求，提供相关的心理与健康指导。6．严格实施危重患者床旁交接班。二、一级护理（一）分级依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1．病情趋向稳定的重症患者；2．病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4．自理能力重度依赖的患者。（二）护理要求：1．每1小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情及生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理：（1）做好口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保持床单位整洁、患者清洁、舒适与安全。（2）协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；（3）协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。5．了解患者心理需求，提供相关的心理与健康指导。三、二级护理：（一）分级依据：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1．病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2．病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（二）护理要求：1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．根据患者病情及生活自理能力，正确实施护理措施和安全措施；5．提供护理相关的健康指导。四、三级护理：（一）分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理：（二）护理要求：1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。附：分级护理流程医生、责任护士评估患者，共同确定护理级别巡视患者，观察病情实施护理措施床头卡标识评价护理效果执行治疗、给药医嘱安全措施，预防并发症基础护理、专科护理健康指导制定护理计划附：自理能力分级一、分级依据采用Barthel指数评定量表（附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。二、分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。表1自理能力分级三、实施要求1．临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。2．应该根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。附录AA.lBarthel指数评定量表表A.1Barthel指数（Bl）评定量表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护序号项目完全独立部分需要需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走151050A.2Barthel指数评定细则A.2.1进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。A.2.2洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。A.2.3修饰包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。A.2.4穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需要他人提示。0分：完全失控。A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置导尿管。A.2.7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。A.2.8床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。A.2.9平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10上下楼梯1050—Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。A.2.10上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。