1.质量改进的基本工作方法和工具介绍

质量改进与病人安全的基本工作方法和工具介绍乡志忠上海康程医院管理咨询有限公司一、质量的定义GB/T19000-2000《质量管理体系——基础和术语》：质量是指一组固有特性满足要求的程度。明示的通常隐含的必须履行的要求需求或期望医疗质量的定义美国医疗机构评审联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO）将医疗质量定义为：对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的效果。医疗质量的特性医疗质量大致可归结为以下六个方面的特性：功能性1安全性3舒适性5经济性2时间性4文明性6二、质量改进（QualityImprovement）为向本组织及其顾客提供更多的收益，在整个组织内所采取的旨在提高活动和过程的效益和效率的各种措施。1.通过质量改进提供的不是原水平的效益，而是增加的效益，不仅为企业而且为客户提供增加的效益。2.质量改进适用于所有质量管理活动，它是管理全过程的改进。只有所有的活动和过程的改进，并提高其效益和效率，才能解决长期不能解决的系统性问题。3.质量改进是以提高效益和效率为宗旨，而决不是为改进而改进，搞那些不见成效的形式主义。三、病人安全（PatientSafety）在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误（error）、偏误（bias）与意外（accident）。病人安全的目的“在使病人免于因为医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。提升病人安全的做法则着重于降低系统中不安全的设计、操作及行为。四、质量改进基本工作方法（PDCA循环）PLANDOCHECKACTION四、质量改进基本工作方法（PDCA循环）计划阶段，用字母P（Plan）表示。该阶段对工作进行策划，制定目标、计划、规范、标准等等。实施阶段，用字母D（Do）表示。该阶段根据计划阶段的要求进行实施。检查阶段，用字母C（Check）表示。该阶段是把实施阶段的结果与计划阶段的要求对比，判定是否达到计划阶段的要求。处置阶段，用字母A（Action）表示。该阶段是根据检查阶段得出的结果来采取措施，防止再发生并采取标准化处理。1、PDCA循环的特点I.周而复始。PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推，如图所示。APCD处置策划检查实施1、PDCA循环的特点II.大环带小环。一个公司或组织的整体运行的体系与其内部各个体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。APCDAPCDAPCDAPCDAPCD1、PDCA循环的特点III.阶梯式上升。PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是质量水平逐步上升的过程，是不断上升的循环。APCDAPCD1、PDCA循环的特点IV.四个阶段一个也不能少。要严格按照这四个阶段执行，不能缺少其中任何一个阶段。并且这四个阶段是不可逆的，就像行驶的车轮一样不可逆转。PLANDOCHECKACTION2、PDCA循环的步骤阶段步骤主要办法P1.分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2.分析各种影响因素或原因因果图3.找出主要影响因素或原因排列图，相关图4.针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”为什么制定该措施(Why)？达到什么目标(What)?在何处执行(Where)？由谁负责完成(Who)？什么时间完成(When)？如何完成(How)？D5.执行、实施计划C6.检查计划执行结果排列图、直方图、控制图、趋势图A7.总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8.把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环适用于数字数据的工具和技术序号工具和技术应用1调查表系统地收集数据，以获得对事实的明确认识2过程能力分析评估过程处于稳定状态下达到质量要求的能力，以改进过程3控制图诊断：评估过程的稳定性控制：决定某一过程何时需要调整及何时需要保持原有状态确认：确认某一过程的改进4直方图显示数据波动的形态直观地传达有关过程情况的信息决定在何处集中力量尽心改进5排列图按重要性顺序显示每一项目对总体效果的作用排列改进的机会6趋势图通常用于发现数据集中的异常现象，其暗示数据的变化往往是时间及其他特定因素所导致的变异性7散布图发现和确认两组相关数据之间的关系确认两组相关数据之间预期的关系五、质量改进工具和技术4.直方图(histogram)-正常型正常型是指过程处于稳定的图型，它的形状是中间高、两边低，左右近似对称。近似是指直方图多少有点参差不齐，主要看整体形状。4.直方图(histogram)-孤岛型在直方图旁边有孤立的小岛出现，当这种情况出现时过程中有异常原因。如：人员发生变化，不熟练的新员工替人加班，测量有误等，都会造成孤岛型分布，应急时查明原因、采取措施4.直方图(histogram)-双峰型当直方图中出现了两个峰，这是由于观测值来自两个总体、两个分布的数据混合在一起造成的。如：两组有一定差别的医疗组的治疗效果数据混合在一起，此时应当加以分层。4.直方图(histogram)-折齿型当直方图出现凹凸不平的形状，这是由于作图时数据分组太多，测量仪器误差过大或观测数据不准确等造成的，此时应重新收集数据和整理数据。4.直方图(histogram)-陡壁型当直方图象高山的陡壁向一边倾斜时，通常表现在产品质量较差时，为了符合标准的产品，需要进行全数检查，以剔除不合格品。当用剔除了不合格品的产品数据作频数直方图时容易产生这种陡壁型，这是一种非自然形态。4.直方图(histogram)-偏态型偏态型直方图是指图的顶峰有时偏向左侧、有时偏向右侧。由于某种原因使下限受到限制时，容易发生偏左型。如：用标准值控制下限，摆差等形位公差，不纯成分接近于0，疵点数接近于0或由于工作习惯都会造成偏左型。由于某种原因使上限受到限制时，容易发生偏右型。如：用标准尺控制上限，精度接近100%，合格率也接近100%或由于工作习惯都会造成偏右型。4.直方图(histogram)-平顶型当直方图没有突出的顶峰，呈平顶型，然而形成这种情况一般有三种原因。A、与双峰型类似，由于多个总体、多总分布混在一起。B、由于生产过程中某中缓慢的倾向在起作用，如工具的磨损、操作着的疲劳等。C、质量指标在某个区间中均匀变化。5.排列图（ParetoChart）排列图是寻找“关键的少数”缺陷的有效工具排列图是“二八原理”在质量管理中的应用多数的质量损失是由少数几种缺陷造成的重要的是减少“关键的少数”缺陷5.排列图（ParetoChart）关键的少数45354.543.5321.510.505101520253035404550ABCDEFGHIJ次要的多数排列图的功用5.排列图（ParetoChart）累积频率在80%以内的项目为A类缺陷项目，累积频率在80~90%以内的项目为B类项目，其余为C类缺陷项目。A类缺陷项目是影响产品质量的主要因素，需要用因果分析图做重点分析，找出产生A类缺陷的原因。另外在质量控制中，也应该重点控制A类缺陷项目。累积频率0%20%40%60%80%100%050100150200250300破损不良反应泄露近效期包装字迹其他药品退库原因的Pareto图6.趋势图(TimeSeriesPlot)54321012345678203040506070IndexC112108642605040302010IndexC11020304050600100200300400500600IndexC2常见的趋势图(a)上升趋势(b)下降趋势(c)季节趋势(d)平稳趋势适用于非数字数据的工具和技术序号工具和技术应用1调查表系统地收集数据，以获得对事实的明确认识2分层法将大量的有关某一特定主题的观点、意见或想法按组分类3水平对比法把一个过程与那些公认的占领先地位的过程进行对比，以识别质量改进的机会4头脑风暴法识别可能的问题解决方法和潜在的质量改进机会5因果图分析和表达因果关系通过识别症状、分析原因、寻找措施，促进问题的解决6流程图描述现有的过程设计新过程7树图表示某一主题与其组成要素之间的关系五、质量改进工具和技术4.头脑风暴法(brainstorming)采用头脑风暴法组织群体决策时，要集中有关专家召开专题会议，主持者以明确的方式向所有参与者阐明问题，说明会议的规则，尽力创造在融洽轻松的会议气氛。一般主持者不发表意见，以免影响会议的自由气氛。由专家们“自由”提出尽可能多的方案。4.头脑风暴法(brainstorming)头脑风暴法的特点：有一个中心议题。以会议的方式集体思考。掀起头脑思考风暴。广开言路，无所顾忌。4.头脑风暴法(brainstorming)实施头脑风暴法的三个步骤：准备阶段。引发和产生创造性思维阶段。整理阶段。4.头脑风暴法(brainstorming)整理阶段要注意的几点问题：所有的观点、见解都要宣读一遍。相同的观点只保留一个，无关的删除。所有的观点、见解要归纳分类。考虑是否还有相关的议题值得讨论。5.因果图（causeandeffect）因果分析是一种小组技巧:因果分析的基本程序叙述问题确定主要分支自由讨论确认最有可能的原因确定最有可能/最易证明的原因采取改正措施用实验证明5.因果图（causeandeffect）洗手依从性偏低的原因其他设备流程人员工作负担大缺乏手部卫生知识不重视无上级模范或榜样没习惯认知不足相信手套可代替洗手病人需要被优先重视忽略正确洗手程序感觉手不脏不知洗手时机怀疑手部卫生的价值没时间来不及懒惰忘记太忙无全面洗手稽查机制洗手步骤太冗长缺乏提醒（示）宣导不足教育培训不足未全面洗手测试缺乏手部卫生知识洗手造成皮肤干燥、刺激未提供护肤产品未提供肥皂设备不足洗手液缺擦手纸洗手槽位置不当无洗手槽洗手槽太少未提供用完未补充无奖惩办法洗手参考资料不足缺乏良好示范没有示范录影带没有洗手标准程序图片（相片）5.因果图（causeandeffect）洗手依从性偏低的原因其他设备流程人员工作负担大缺乏手部卫生知识不重视无上级模范或榜样没习惯认知不足相信手套可代替洗手病人需要被优先重视忽略正确洗手程序感觉手不脏不知洗手时机怀疑手部卫生的价值没时间来不及懒惰忘记太忙无全面洗手稽查机制洗手步骤太冗长缺乏提醒（示）宣导不足教育培训不足未全面洗手测试缺乏手部卫生知识洗手造成皮肤干燥、刺激未提供护肤产品未提供肥皂设备不足洗手液缺擦手纸洗手槽位置不当无洗手槽洗手槽太少未提供用完未补充无奖惩办法洗手参考资料不足缺乏良好示范没有示范录影带没有洗手标准程序图片（相片）起止框：用于开始和结束处理框：用于说明顺序活动判断框：用于“是/否”决策流向线：按方向表示从一个活动到另一个活动的流向6.流程图(FlowCharts)6.流程图(FlowCharts)承担问题，估算可能造成的后果问题是否有可能恶化？采取补救措施，并通知受影响的单位迅速通知上级领导充分合作，改正错误，修订整个程序调查错误发生的原因过程和系统是否有缺陷公开你的发现，做出改进吸取经验教训你已犯了一个错误问题解决是否是否最高级目的第二级目的第一级手段第二级手段主题主要类别组成要素子要素宝塔型树图(措施展开)侧向型树图(因素构成)7.树图(treediagram)7.树图(treediagram)人员因素流程因素设备因素其它因素培训教育不足设备不足未提供洗手液洗手步骤太冗长缺乏手部卫生知识洗手依从性偏低工作负担大无奖惩办法六.选择QPS项目的指征Issue/Concern问题/关注的内容HighVolumeIssue高频次的问题HighRiskIssue高风险问题ProblemProne&PoorPerformance执行情况不好及倾向的问题HighCostFromFailure如失效将导致高成本SignificantLe