肾内科疾病诊疗常规

1肾内科疾病诊疗常规岐山县医院内四科2肾内科疾病诊疗常规肾穿刺活体组织检查术操作常规-操作指南【适应证】1．各种原发肾脏疾病诊断不清或病情变化时；急性肾炎伴肾功能不全；肾病综合征；无症状性血尿，蛋白尿。2．各种继发性或遗传性肾病无法确诊或病理资料可指导治疗或判断预后。3．急性肾衰病因不明或肾功能急剧衰退原因不清时。4．移植肾肾功能减退，排异反应或怀疑原发病在移植肾复发时。【禁忌证】1．绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不合作，孤立肾，小肾。2．相对禁忌证：肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水积脓，肾肿瘤，肾动脉瘤，多囊肾或大囊肿，肾位置过高或游走肾，慢性肾衰，过度肥胖，重度腹水，心功能衰竭，严重贫血，低血容量，怀孕，年迈。【操作方法】1．取俯卧位，腹下垫约10厘米厚硬枕，把肾推向背侧。．穿刺点定位，消毒，铺手术巾，逐层局麻。3．用腰穿针逐层刺入，直到肾被膜，记录针刺深度。4．在穿刺点用手术刀划一小口，将穿刺针刺入，参考进针深度，观察针尾隋呼吸摆动时，令患者屏气，快速刺入2~3厘米，迅速拔针。5．观察肾组织有无肾小球，压迫伤口2分钟，包扎伤口，捆绑腹带。【注意事项】1．术前准备：查出凝血时间，血小板计数，肾功能，备血，作双肾B超；术前3天停用抗凝药物，注射维生素K，术前给小剂量镇静剂。2．术后观察：术后睡硬板床3天，严格卧床24小时，仰卧位6小时，密切观察血压脉搏和尿液。3．常见并发症及处理：术后血尿不止可用垂体后叶素；肾周血肿继续增大，须行手术结扎止血。腹膜透析管插植术操作常规-操作指南腹膜透析管插植术【透析管插植方法分两类】1．穿刺植管。2．外科手术植管，此又分为直视及非直视两种。【透析管插植位置的选择】腹直肌旁或腹中线脐下2～3cm。腹直肌旁、接近髂前上嵴至脐连线中点（近麦氏点）或麦氏点对侧相应部位。【穿刺植管术】1．病人准备：穿刺前灌肠、排空膀胱或放置尿管，备皮。2．掌握管蕊针穿刺方法。3．掌握管蕊针透析管的拔除。4．预防及处理管蕊针插管的相关合并症：出血，肠穿孔，膀胱穿孔，透析液渗漏，透析液引流不畅，疼痛，皮肤感染。3【外科手术植管】1．病人准备：与穿刺插管要求相同，一般给预防抗生素。2．透析管准备。3．外科开放式手术植管：术前要熟悉掌握操作步骤及注意事项。4．非直视植管：要熟悉掌握操作步骤及注意事项。5．做好术后透析管护理和开始透析。6．处理术后早期并发症：疼痛，透析液渗漏，反射性肠梗阻，出血，脏器损伤，感染。急性肾衰的透析疗法诊疗常规-临床指南急性肾衰的透析疗法【透析的指征及时机选择】1．一旦急性肾衰诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌证时即应开始早期预防性的和充分性的透析治疗，特别是高分解代谢型急性肾衰。2．透析指征参考：（1）急性肺水肿；（2）高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾）；（3）高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L(40mg/dl)，肌酐上升≥177umol/L(2mg/dl)，钾上升1～2mmol/L,血清HCO3-下降≥2mmol/L；（4）如为非分解代谢型，但有少尿或无尿２天以上，血肌酐≥442umol/L(约5mg/dl)、肌酐清除率≤７～10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合率≤13mmol/L；（5）有尿毒症症状，如恶心、呕吐，意识障碍；（6）误型输血者。【透析方法的选择】可选择以下透析疗法：1．腹膜透析。．血液滤过。3．血液透析：对于病情严重而又无明显合并症的病人，设备许可时，以血液透析为首选。【血管通路】急性血液透析的血管通路多采用股静脉或锁骨下静脉穿刺，或动静脉分流（外瘘）。急性透析最安全的方法是动静脉外瘘。【抗凝方法】1．急性出血或有出血高危倾向病者应慎用肝素。2．用小剂量肝素法可预防反跳现象。3．高危出血病人可使用无肝素透析。【合并症及处理措施】1．症状性低血压：透析前先备好全血或血浆，发现低血压先兆时，及时补充血容量，或提前输注甘露醇、高渗糖及右旋糖苷等。2．心律失常：对心功能不稳定病人应持续心电监护，一旦发生心律失常应及时处理。3．电解质紊乱：血透纠正。4．透析失衡综合征：紧急透析病人，透析速度应缓慢进行，尽早透析或减少或防止本症发生。可输注高渗透性物质。5．低血氧症：严重的急性肾衰退病人，不管其原因如何，均应适当供氧。4腹膜透析疗法诊疗常规-临床指南腹膜透析疗法【腹膜透析的适应证】1．急性肾功能衰竭。2．慢性肾功能衰竭。3．急性药物或毒物中毒。4．顽固水肿、电解质紊乱及酸碱平衡失调，经一般常规治疗难以在短期内收效者可以腹透。5．其他：急性出血性胰腺炎、广泛化脓性腹膜炎、肝昏迷黄疸及牛皮癣等。【腹膜透析的绝对禁忌证】1．部份肠系膜切除、腹膜广泛粘连或纤维化＞50%、或由于肠环扩张（肠梗阻）引起腹部膨胀。2．腹部或腹膜后外科手术所致腹膜缺损。3．严重性阻塞性肺疾病。【腹膜透析的相对禁忌证】1．广泛肠粘连及肠梗阻。2．腹部皮肤广泛感染无法植管者。3．腹部大手术３日以内，腹部有外科引流管。4．严重肺功能不全。．腹腔内血管疾患。6．晚期妊娠或腹内巨大肿瘤，多囊肾等。7．高分解代谢者。8．长期不能摄入足够的蛋白质及热量者。9．疝未修补者。10．不合作者或者有精神病者。【腹膜透析的并发症】1．急性并发症：（1）腹腔内脏器损伤。（2）出血。（3）导管功能障碍：隧道内导管扭曲，导管移位，大网膜包裹使引流不畅，纤维蛋白凝块堵塞腹透管，腹透液外漏，腹透管皮肤出口处感染，腹痛，电解质及酸碱平衡紊乱，低血压，肺功能不全，胸腔积液，心血管系统并发症等。2．慢性并发症：（1）腹膜失超滤。（2）丢失综合征。（3）糖负荷增加。（4）高脂血症。（5）心血管系统并发症。（6）背痛。（7）腹疝。【腹膜透析并发腹膜炎】．诊断标准：下列3条标准中至少具备2条。（1）腹膜炎症状和体征。5（2）腹透液混浊，白细胞＞100个/mm3、中性粒细胞＞50%。（3）经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在。2．治疗原则：（1）在未获细菌培养结果之前，应先作革兰氏涂片染色。之后，快速冲洗腹腔，透析液加用抗生素和肝素。（2）获得细菌培养结果后，改用对细菌敏感的抗生素。（3）重症腹膜炎患者应配合静脉用药。（4）经上述治疗无效者可拔除腹透管。3．治愈标准：（1）全身及局部症状消失。（2）透析液中白细胞计数＜50个/mm3。（3）培养无细菌生长。血液灌注诊疗常规-临床指南血液灌注血液灌注（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。【适应证及临床应用】1．急性药物或毒物中毒。可以吸附的药物和毒物：镇静安眠药、安定药和抗精神病药，如巴比妥类、导眠酮、安定、水合氯醛、眠乐通、冬眠灵等；解热镇痛药，如水杨酸类、朴热息痛等；有机磷农药、有机氯农药、洋地黄、阿托品、百草枯、乙醇、毒蕈类等。凡经洗胃导泻、输液、强迫利尿等抢救措施后，病情仍继续恶化者，特别是患者病情严重且伴有：（1）脑功能障碍或已昏迷者；（2）肝、肾功能障碍者；（3）年迈者；（4）药物及代谢产物与组织蛋白结合力高且有延迟性者（如有机磷农药）；（5）服药剂量过大超过了自身清除能力的30%时或已达到中毒致死量浓度者。以上均为紧急血液灌流的适应证。血液灌流对非脂溶性、伴酸中毒的药物，如醇类、水扬酸、含锂、溴化合物的药物解毒作用不如血液透析。2．急、慢性肾功能衰竭的辅助治疗。3．肝昏迷。【相对禁忌证】1．有出血倾向者。2．血小板＜70×9/L。3．低血压、休克。4．心力衰竭，特别是高容量。【操作规程】1．建立临时血管通路。2．血液管路与灌流器连接。63．将吸附罐的动脉端向下，呈直立位，生理盐水2000ml冲洗排气，再用10%葡萄糖溶液500ml冲洗，余200ml加肝素10mg循环。4．血液灌流前按每公斤体重给予1.0～1.5mg肝素，每小时再追加5～10mg。5．血液通路与血液灌流装置连接。6．血流量开始时约100ml/min，后逐渐加大并维持在200ml/min左右。7．一般灌流2～3小时，严重者可在1.5小时后更换灌流器后继续进行灌流。8．灌流结束后采用空气回血。9．保留血管通路以备反跳时进行第二或第三次灌流。【并发症】1．与血液透析基本相同，处理同血液透析。2．血小板减少。处理：输血小板，应用氢化可的松血浆置换诊疗常规-临床指南血浆置换【适应证】1．肾脏病：（1）肺出血肾炎综合征。（2）急进性肾炎。（3）IgA肾病。（4）膜增殖性肾小球肾炎Ⅱ型。（5）狼疮性肾炎。（6）肾移植前排除受体内预有的淋巴细胞毒抗体。（7）肾移植后的急性排斥。2．神经系统疾病：（1）重症肌无力。（2）格林巴利综合征。（3）Eaton-Lambert综合征。（4）多发性硬化。（5）慢性感染性脱髓鞘性多发神经病。3．血液系统疾病：（1）自身免疫性溶血性贫血。（2）输血后紫癜。（3）血友病。（4）多发性骨髓瘤及副蛋白血症合并肾衰。（5）韦格氏肉芽肿。（6）异型输血。（7）溶血性尿毒症综合征。4．代谢与内分泌疾病：（1）甲亢危象。（2）高脂血症。（3）Ⅱ型糖尿病。75．风湿性疾病：（1）系统性红斑狼疮性肾炎。（2）类风湿关节炎。（3）多动脉炎引起的肾损害。6．其他疾病：（1）肝昏迷。（2）原发性胆汁性肝硬化。（3）天疱疮。7．药物中毒：药物不易被透析或血液灌流清除时。【操作规程】同血液透析。【并发症】低血压、溶血、出血倾向、过敏反应、感染连续性动静脉血液滤过(CAVH)诊疗常规-临床指南连续性动静脉血液滤过(CAVH)【适应证】1．液体超负荷。（1）透析患者出现水超负荷：1）急性肺水肿。2）血液动力学不稳定。（2）急性肾功能衰竭：1）血液动力学不稳定。2）心脏手术后。3）近期心肌梗塞。4）败血症。）多脏器损害。（3）心力衰竭(泵衰竭)：1）利尿剂无效。2）用强心药后仍无尿。（4）无尿状态下需要大量补液。（5）慢性液体超负荷：1）肝硬变。2）肾性水肿。2．排出溶质(不宜用血液透析和腹膜透析者)（1）低血压。（2）血液动力学不稳定。（3）药物引起的并发症。【相对禁忌证】有活动性出血倾向者。【操作规程】同血液透析。【常见并发症】8凝血、低血压。血液透析滤过诊疗常规-临床指南血液透析滤过【适应证】1．急性肾功能衰竭。2．治疗无效的容量依赖型高血压。3．血液透析治疗中经常发生的低血压。4．治疗期间体重明显增加者。5．严重的尿毒症多发性神经系统损害、心包炎及骨病者。【相对禁忌证】1．休克或低血压。2．严重出血倾向者。【操作规程】1．血管通路：（1）动、静脉直接穿刺。（2）双腔静脉导管插管。（3）动静脉内瘘。（4）人造血管内瘘。2．血液透析滤过器的准备：（1）血液管路与血液透析滤过器，透析滤过器应为高通量透析器或血滤器。（2）生理盐水2000ml冲冼及排气。（3）生理盐水500ml＋肝素25mg循环。3．血液透析滤过置换液的准备：（1）乳酸钠平衡液。（2）专用置换液。4．血液滤过的进行：（1）首剂肝素量：0.4～0.8mg/kg，以后每小时追加肝素量6～10mg。（2）血透机必须具有血液透析滤过功能及监测系统。（3）血管通路与动、静脉连接，血流量250～300ml／分钟。（4）置换液连接：选用后稀释法，每次置换液6～10L，如天气寒冷，置换液需加温至35℃左右。5．血液透析滤过的结束：（1）调小血流量，关闭置换液泵，夹住补液管，置换液流量调至0。（2）生理盐水200ml回血。（3）局部压迫止血。【并发症】发热反应和败血症、铝中毒、丢失综合征。血液滤过诊疗常规-血液滤过9【适应证】1．急、慢性肾功能衰竭。2．顽固性高肾素型高血压。3．老年、心功能不稳定、肝功能不良、对醋酸盐不耐受