肾内科常见病诊疗常规肾内科2015-07-01目录一、慢性肾衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规四、继发性肾小球肾病的诊疗常规五、尿路感染诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规八、肾病综合症诊疗常规九、血液透析诊疗常规一、慢性肾衰竭诊疗常规:【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上,肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退,代谢产物和毒物的潴留,水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗,最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。【诊断要点】1、主要表现:在肾功能不全早期,仅有原发病的症状,只在检查中可发现内生肌酐清除率下降,尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时,尿毒症症状就会逐渐表现出来,且症状复杂,可累及全身各个脏器。1)泌尿系统表现:部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿,可有腰酸困痛,排尿困难,尿潴溜,夜间尿量常多于日间尿量,尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。2)消化系统表现:可出现食欲不振,恶心欲呕,口有尿臭味,口舌糜烂,严重时可有恶心呕吐,不能进食,消化道出血等症。3)精神神经系统表现:精神萎靡、疲乏、头晕、头痛,可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感,需移动双腿或行走后才舒适),晚期出现嗜睡、烦躁、谵语,甚至抽搐、昏迷。4)心血管系统表现:常有高血压,心力衰竭,心律紊乱。严重者可出现心包积液,甚至发生心包填塞。5)造血系统表现:贫血常为首发症状,晚期多有皮下瘀斑,鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。6)呼吸系统表现:呼出的气体有尿味,易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。7)皮肤表现:皮肤干燥、脱屑,部分患者皮肤较黑,呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着,并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。8)电解质平衡紊乱:①低钠血症和钠潴留:表现疲乏无力,表情淡漠,严重时恶心呕吐,血压下降;反之,钠的摄入过多则会潴留体内,引起水肿,高血压,心力衰竭等。②低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进:幼年病人会产生佝偻病,成人则出现肾性骨病,如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。③代谢性酸中毒:有轻重不等的代谢性酸中毒,表现疲乏软弱,感觉迟钝,呼吸深长,甚至昏迷。9)免疫系统功能低下,易继发感染。10)可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。2、检查1)尿蛋白:随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型,尤其是蜡样管型。尿比重低或等张,多固定在1.010~1.012。2)血常规:血红蛋白(HGB)常80g/L,红细胞比容(HCT)常30%,血小板偏低或正常。3)血清生化检查:血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高,晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)80ml/min。血肌酐133μmol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常,可有血钙偏低而血磷升高,血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低,轻者在22.0~16.0mmol/L;重者可降至4.5mmol/L以下。4)肾功能测定:肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低,尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。6)其他检查:泌尿系X线平片或造影、B超,有助于病因诊断。【临床分期】1、肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期):GFR/或Ccr80~50ml/(min/1.73m2),BUN正常或9mmol/L,Scr:133~177μmol/L。临床上除有原发疾病表现外,尚无其他症状。2、肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期):GFR/或Ccr50~20ml/(min/1.73m2),BUN:9~20mmol/L,Scr:178~442μmol/L。有轻度乏力,食欲减退和不同程度贫血等症。3、肾功能衰竭期(又称肾衰竭期):GFR/或Ccr20~10ml/(min/1.73m2),BUN:20~28mmol/L,Scr:443~707μmol/L。已有明显尿毒症症状。4、肾功能衰竭终末期(尿毒症期):GFR/或Ccr10ml/(min/1.73m2),BUN28mmol/L,Scr707μmol/L。有严重尿毒症症状。【治疗方案及原则】1、饮食治疗:疾病早期即开始应用,以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食加必需氨基酸,根据GFR/Ccr值适当调整,以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱,此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱,还可以改善蛋白质的营养状况。2、一般治疗1)治疗原发病,控制蛋白尿:蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果,还是病情进展的独立危险因素。2)控制感染:根据GFR/Ccr值适量使用抗生素,忌用肾毒性药物。3)降低血压,靶值BP130/80mmHg:常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服,每日1次(ACEI类药物在Ccr30ml/min或Scr354μmol/L时慎用),血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服,每日1次,钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文5mg口服,每日1次,可单用或联合应用。4)纠正贫血:靶值HGB90g/L当Hct30Vol%时,即用促红细胞生成素(EPO),每次3000~6000U,2~3次/周,同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。2.2.5、降脂治疗:高脂血症导致肾功能减退,与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力,增加心排出量,改善内皮细胞功能,从而提高GFR。5)对症处理:如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调,降低血脂,控制血糖,解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。a、纠正代谢性酸中毒:轻症[CO2CP在20~15.7mmol/L(45~35vol/d1)]可予碳酸氢钠片,1~2g口服,每日3次;若血钙低者,可用碳酸钙,5~10g/d,既可减轻酸中毒,又可提高血钙水平。重症[CO2CP降至13.5mmol/L(45~35Vol/d1)]者,应静脉补碱,可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。b、纠正水电解质平衡失调:有明显脱水,又无严重高血压,心脏扩大及心力衰竭者,可补充5%葡萄糖生理盐水1000~2000ml,静脉滴注;有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者,补充5%葡萄糖液1000~2000ml,静脉滴注。有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者,应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高1℃另加100ml)。c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂,尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时,常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200ml,静脉滴注;若出现心律失常,采用10%葡萄糖酸钙10~20ml,静脉缓慢注入。d、利尿疗法:常用袢利尿剂如呋塞米,从一般剂量开始,可达160~320mg/d,使每日尿量达1500ml以上,7~10天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR10ml/(min/1.73m2)时,对利尿剂反应差,利尿疗法往往无效,可扩容后利尿。3、肾脏替代治疗:肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法,其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。二、急性肾衰竭诊疗常规:【概述】急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者,也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升高,水电解质和酸碱平衡紊乱,及全身各系统并发症。50%患者有少尿(400ml/d)表现。急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。【临床表现】1.起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤。2.维持期又称少尿期。典型的为7~14天,但也可短至几天,长至4~6周。肾小球滤过率保持在低水平,许多患者可出现少尿。但也可短至几天,长至4~6周。(1)急性肾衰竭的全身并发症1)消化系统症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。2)呼吸系统症状:除感染并发症外,因过度容量负荷,尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。3)循环系统症状:多因尿少和未控制饮水,以致体液过多,出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现;因毒素滞留,电解质紊乱,贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。4)神经系统症状:出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。5)血液系统症状:可有出血倾向及轻度贫血现象。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱1)代谢性酸中毒2)高钾血症3)低钠血症3.恢复期少尿型患者开始出现利尿,可有多尿表现,每日尿量可达3000~5000ml,或更多。通常持续1~3周,继而恢复正常。【诊断要点】1.病因的存在。2.临床表现除上述原发病因的临床表现外,常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿,24小时尿量在400ml以下,此为少尿型,ARF,最常见。患者常有尿毒症症状,习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。3.实验室检查血液检查:血浆肌酐和尿素氮进行性上升。尿液检查:尿常规发现尿蛋白(+~++),尿比重降低、尿钠含量增高。【治疗方案及原则】1.纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。2.维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算。3.饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal,主要由碳水化合物和脂肪供应;蛋白质的摄人量应限制为0.8g/(kg·d)。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。4.高钾血症血钾超过6.5mmol/L,心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时,应予以紧急处理。5.代谢性酸中毒应及时治疗,如HCO3-低于15mmol/L,可选用5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者,应立即开始透析。6.感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。7.心力衰竭ARF对利尿剂和洋地黄药物疗效差,药物治疗以扩血管为主。8.透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。三、急进性肾小球肾炎诊疗常规:【概述】急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征,病理呈新月体肾小球肾炎表现的一组疾病。多为急骤起病,主要表现为少尿或无尿、血尿(常为肉眼血尿且反复发作)、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压,病程迅速进展,病情持续发作,致使肾功能进行性损害,可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。它可有三种转归:①在数周内迅速发展为尿毒症,呈急性肾功能衰竭表现;②肾功能损害的进行速度较慢,在几个月或1年内发展为尿毒症;③少数病人治疗后病情稳定,甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。【病因】(一)原发性肾小球疾病1.原发性弥漫性新月体肾炎(1)Ⅰ型:IgG线性沉积(抗肾小球基底膜抗体介导)。(2)Ⅱ型:IgG颗粒样沉积(免疫复合物介导)。(3)Ⅲ型:少或无Ig的沉积(缺乏免疫反应)。(4)抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)诱发(血管炎)。2.继发于其他原发性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎(尤其Ⅱ型),膜性肾小球肾炎伴有附加抗基底膜型肾炎,IgA肾炎(少见)。(二)伴发于感染性疾病急性链球菌感染后肾小球肾炎,急性或亚急性感染性心内膜炎,内脏化脓性病灶引起的慢性败血症及肾小球肾炎。其他感染:分流性肾炎、乙型肝炎病毒肾炎、人类免疫缺乏病毒感染。(三)伴多系统疾病系统性红斑性痕疮,肺出血-肾炎综合征、过敏性紫癜、弥散性血管炎如坏死性肉芽肿、过敏性血管